乳癌復健

孟乃欣

一、冰凍肩

乳癌患者在接受乳房切除術後初期常常產生所謂冰凍肩的問題。患者由於術後傷口疼痛，往往不願意活動其肩部，如果術後早期未能強調肩關節活動之重要性，則肩膀固定不動數日後極可能產生沾黏性關節囊炎，即一般所謂之冰凍肩。冰凍肩患者肩部疼痛，關節活動度明顯受限制，可以嚴重影響日常生活中，包括穿衣，取物，盥洗，駕駛等等各項活動的執行。接受過放射治療的患者，其肩關節活動度也可能因為周圍組織纖維化而受到限制。所以我們需要幫患者設計一套維持肩關節活動度的運動計畫，以預防冰凍肩之發生，或在冰凍肩發生後改善其症狀。

乳癌術後復健的原則之一是，需要在不影響傷口癒合及不造成過度疼痛的前提下，儘早開始做肩部以及上肢的關節活動，避免因懼怕疼痛而固定不動。一般而言，乳房切除術後，在護理人員或治療師的操作下，可立即開始在40度範圍內的肩部被動性外展及屈曲動作，在不痛的範圍內，也可加上肩部內旋及外旋的動作。輔具可以在患者坐起或臥床時用來幫助正確的擺位，如使用肩部外展吊帶或使用枕頭，將肩關節維持在40度內的外展或屈曲，以幫助維持不痛的關節活動度。此外，患側手腕及手肘的全關節活動度運動也可以及早開始。在引流管拔除後，可加入患側上肢之輔助性主動運動，亦即在醫護人員的輕柔協助下，由患者主動緩慢地向各方向做肩關節的運動，以逐漸增加活動度以及肌肉力量。利用橡皮筋，木棍或滑車輔助患側肩關節之運動，或面靠牆壁做「手指爬牆壁」運動，都是維持或增進其關節活動度的好方法。如果此時仍然因為肩膀疼痛而影響復健，可以使用如經皮電刺激等物理治療方法，以減輕關節活動時的疼痛，促進其復健之進步。在醫護人員的指導或監督下，循序漸進而持之以恆地活動各關節，冰凍肩的問題可以減至最低的程度。對於接受乳房重建手術的患者，術後早期關節運動的方針，則需要視實際手術方法來作調整，以免影響肌皮瓣的血液循環。另外，術後也須教導病人每小時少須深呼吸一次，以減少肺部併發症的發生。

二、上肢淋巴水腫

乳癌患者經治療後可能產生上肢淋巴水腫的問題。因手術往往包括腋下處淋巴組織廓清術，而接受放射治療，可能導致腋窩附近組織發炎或纖維化，這些情況都可能造成患側上肢淋巴回流受阻，導致淋巴液聚集於上肢遠端的組織間隙中，而以皮下脂肪和皮膚處為主。術後發生的比率一般在二成到四成左右。患側手臂可能在術後不久即產生腫脹，不過如果注意正確擺位，將患肢抬高，避免垂下，腫脹的情況通常會很快自行恢復。教導患者在術後時常進行上肢遠端肌肉的收縮運動，如手部「唧筒」運動，亦即患側手部反覆用力握拳放鬆，也可收到促進淋巴及血液循環，減輕或預防水腫的效果。然而如果手臂在治療後數週開始逐漸產生腫脹，而上臂或前臂的周徑增加達2公分以上者，便需要給予適當的治療。

對於上肢淋巴水腫的復健治療手法包括：提高患肢、以向心方式（由遠端到近端）對患側上肢進行按摩、進行患側上肢遠端肌肉之反覆收縮運動、以彈性繃帶包紮壓迫（仍須注意施予遠端的壓力要大於施予近端的壓力）、或以氣壓式唧筒直接壓迫患肢以促進體液回流等等。治療的效果如何，則以觀察上臂及前臂的周徑有否改變來評估。若上述治療手法可使手臂周徑減少，則患者可訂做彈性壓迫袖每日長時間穿著，以提供患肢遠端較強之壓迫力，盡量迫使體液不要停留在遠端上肢。如果腫脹的上肢還併有紅腫發熱等發炎的跡象，則需要考慮可能為感染造成之蜂窩組織炎，此時需要以抗生素治療。由於淋巴回流的管道已遭到破壞，所以淋巴水腫有可能成為終身的困擾，有時可因小小的傷口造成患側上肢厲害的腫脹發炎，所以也必須令患者了解預防患側上肢受傷的重要性。必須一提的是，如果在最初治療後兩年以後才開始產生上肢淋巴水腫的症狀時，要懷疑可能為腋窩處腫瘤復發，造成淋巴循環阻塞，所以須請醫師詳細檢查。

三，神經系統併發症

臂神經叢病變是乳癌患者較常見的神經系統併發症。乳癌患者可能因為腫瘤侵襲腋窩附近的神經組織（臂神經叢），而發生上肢麻木，感覺異常，疼痛，無力甚至肌肉萎縮等症狀；而少部分接受腋窩放射治療的乳癌患者，也會產生因放射治療而導致的臂神經叢病變。患者如果在於接受治療數月後逐漸產生類似症狀，也必須請醫師進行詳細檢查，以了解確切的病因，從而對症治療。

四，疼痛問題

除了前面所提及的肩關節沾黏性關節囊炎（冰凍肩）和臂神經叢病變可能造成疼痛外，乳癌患者在術後或放射治療後，往往會有上肢或胸壁的疼痛及麻木的問題；放射治療後的胸壁壓痛，甚至是已切除乳房之幻痛（phantom pain）。針對疼痛問題，醫師須幫助患者釐清造成疼痛的原因，方能給予適切的治療。如冰凍肩所造成的疼痛使用關節運動及電刺激等物理治療方法，輔以消炎止痛藥物治療，通常可以改善；神經或神經叢病變造成的麻痛或感覺異常，也可以嘗試使用經皮電刺激及抗癲癇或抗憂鬱藥物治療。

五，回到工作崗位的問題

乳癌患者接受各項治療後，是否能回到原來的工作，最主要的影響因子，是患者上肢運動機能限制的嚴重程度，以及其原本工作是否大量依賴體能勞動。工作中體能勞動的比例很小的患者，幾乎都可以勝任原來的工作。不論患者的工作性質如何，積極進行復健，增加關節活動度及肌力，減少淋巴水腫的發生，以儘可能減少患側上肢機能的限制，對其心理調適，日常生活及重新工作等各方面都有極為積極的正面意義。

六，性功能問題

由於乳房是最重要的女性象徵之一，罹患乳癌，甚至切除乳房，都可能使婦女的自我身體意象產生重大改變，而此種心理上的嚴重衝擊可以直接影響婦女之性功能：如，患者可能因為擔心其性伴侶會覺得自己失去性吸引力，而不願意從事性行為，而各種化學治療或放射治療的副作用，如噁心，疲倦，脫髮等，都可能對患者重新開始正常的性生活有不利之影響。這些因素也可能阻礙接受乳房切除的未婚婦女從事正常的交友及約會。使用義乳，在術前及術後進行心理諮商，鼓勵患者及早重新開始性行為，往往能幫助患者在這方面的調適；另外為了盡量減少手術治療對自我身體意象的衝擊，可以視病情而選擇保留乳房的手術，或者在乳房切除後進行乳房重建手術。