乳癌手術後的照護

乳癌近年來病人數目有逐漸成長的趨勢，雖然全身性治療有進步，但是手術仍然是治療中不可或缺的一部分。因此術後照護，對於乳癌病患的治療，是很重要的一環。

 

 

手術後基本的生命現象及可能手術併發症的監控，是病人離開手術室轉到恢復室時，主要的照護。此時注意呼吸，給予足夠的疼痛控制，及適當的輸液是這個時間主要的工作。

 

 

對於乳房全切除的病人，術後會有封閉式的且有吸引力的引流管(closed suction drain)。如此才可避免組織液及血水積在切除後的空腔。通常會置入兩條，一條在外下方另一條在內上方，如此才較能將血水引流乾淨，且可以促進皮瓣與胸大肌的黏合。一般而言，這樣的引流管需要放置5-10天，當引流量少於30ml以下，拔除才可以降低血清腫(seroma)的產生，也有些機構是訂在20ml以下才給予拔除。

 

 

皮膚的部分則是使用可吸收縫線，分成兩層縫合。皮膚邊緣可以用手術膠帶或傷口粘合劑覆蓋，在切口上蓋上紗布敷料。在切開的皮瓣上使用壓力敷料是不必要的，如此並不會減少血清腫形成的量和速率。術後，仔細檢查傷口的皮瓣與胸壁粘連情況，並鼓勵患者恢復術前活動。在大多數情況下，乳癌患者可以開始逐漸恢復術前活動。年輕病患通常在拔除引流後，很快恢復手臂和肩膀全範圍的活動，而一些老年患者可能需要進行幾個月的復健運動，才能達到手術之前的活動範圍。對於乳房保留手術之病人，大部分術後不會有引流管，單純傷口縫合及傷口照護即可。除非有置入引流管，不然第二天就可開始手臂的運動，如此才可以避免以後手臂及肩膀的僵硬，維持良好的運動功能。穿支撐良好的胸罩，可以減少引起傷口處移動的疼痛，如果因為體型的關係，內衣無法很好的包覆，靠健側的側睡，再用枕頭支撐手術測的乳房，會比較舒適。在術後幾星期到數月之間，傷口癒合隨著神經再生時，病患通常會感覺到一些奇怪的感覺，有時會發癢，並且對觸摸非常敏感。 這些感覺大多會自行消失，少數可能會持續存在，但病患會適應這種感覺，並不會造成生活上的障礙。

 

 

隨著乳癌治療的進步，大多數病患接受適當治療後，大都能恢復健康，重拾原來的生活方式。對於乳癌病人因乳房切除後較難調適之心理與情緒的問題，越來越受到重視。這些問題可以經由適當的重建方式，降低因為手術而造成的心理及外觀影響，進而增進生活品質。乳房重建手術，包括組織擴張器或義乳放置手術，或自體組織移植手術。而自體組織移植可選擇使用局部皮瓣移植或自由皮瓣移植，進行自由皮瓣移植時，需要在手術顯微鏡下，使用顯微血管吻合技術，接通自由皮瓣血管。

 

 

接受組織擴張器或義乳放置手術之病患，因為手術需在胸大肌下創造出一個空間容納，所以在術後階段要避免使用胸大肌。通常術後一個月要避免舉重物，推動或拉動超過5磅的任何東西，不要做胸部相關運動，如伏地挺身，並避免劇烈的上半身運動。其他運動例如走路，跑步及下半身的重量訓練並不受限制。術後通常可以使用設計用於敷料固定到位，並且能夠固定引流管的外科胸罩，移除引流管後，可以更換成一個更具塑形和支撐性的胸罩，這類胸罩的目的是幫助塑造乳房的形狀並使植入物保持在正確的位置。

 

 

自體組織移植手術的病患，顯微重建手術時間可能會經歷十個小時以上，病人手術後需要接受密集照護；目的除了密切監測病人的生命徵象及確保呼吸道通暢之外，主要是觀察自由皮瓣的血液循環及傷口癒合狀況。擺位姿勢及高度應依醫護人員之指示執行。以避免因不正確的姿勢或過度扭動患處，拉扯到顯微手術吻合的血管而形成血栓，影響重建皮瓣的血液循環。腹部皮瓣手術的病患，通常術後行走最好能保持彎腰之姿勢而且保持膝關節彎曲，避免過度拉扯腹部傷口，一直到腹部緊繃感消失。睡覺時於膝蓋下墊枕頭，也可減緩腹部之不適。使用腹部相關的皮瓣手術，術後會使用束腹帶，減少腹部所承受之力量，可減緩手術傷口之不適。有抽菸者，最好先行戒菸，因抽菸會抑制血流到皮膚，影響傷口癒合。術後禁止抽菸，也要避免二手 菸，因為尼古丁會造成血管收縮，而影響到皮瓣的存活率。

 

 

乳癌手術是乳癌治療中不可或缺之一環，隨著對於疾病的瞭解，從以往需要廣泛性切除的手術，演進成越來越精準的切除，也越來越重視降低手術會對於病人身心方面的衝擊。本文章主要跟大家初步的介紹現在手術後可能會碰到的問題，如此在對於病人治療的規劃上，可以降低病人的焦慮，更能積極地接受其治療計畫。

 

 

臺大醫院乳醫中心 王明暘醫師

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乳房微創手術

乳癌手術之演進

美國William Halsted教授在1894年所提出的乳癌根除手術，藉由廣泛的切除乳房組織(包含胸大肌、胸小肌及腋下淋巴level I-III廓清)來治療乳癌，但對病患的胸部外形造成極大的破壞性和毀容。於1948年由David Howard Patey等醫師提出改良型的乳癌根除手術認為不需切除胸大肌及level III腋下淋巴，Hugh Auchincloss等醫師提出改良型根除性乳房切除手術，也顯示不影響整個治療結果。

 

雖然改良型乳癌根除手術(Modified Radical Mastectomy)相較於乳癌根除手術(Radical Mastectomy)可以使病患外觀得到改善，但是仍會在胸前留下明顯的傷口及失去乳房的印記。義大利米蘭的Umberto Veronesi教授及其團隊在1990年初期發表針對早期乳癌進行乳房部分切除取代全切除的手術，成為提倡乳房保留手術的先驅。後來Veronesi及美國的Fisher教授不約而同經由臨床試驗證實了乳房保留手術合併放射線治療等同乳房全切除的預後，世界每年數以萬計罹患乳癌的婦女也因此受惠。
 

即使乳房保留手術目前已經是早期乳癌的主要手術方式，但在腫瘤較大的或多病灶的乳癌病患，乳房全切除仍然是需要的；1990年之後，皮膚保留乳房全切除手術及乳頭乳暈保留乳房全切除手術合併立即重建的術式相繼提出之後，病患即使不能進行乳房保留手術需要切除整個乳房，也可藉由術中立即乳房重建保留外觀。
 

因此癌症治療不只是針對疾病的控制，還要兼顧生活品質。尤其是乳癌病人，除要面對疾病的威脅外，還要面對身體外觀改變的衝擊。


內視鏡手術於乳房疾病之應用
 

如前言提到，一般傳統乳癌全切除手術會在患側乳房留下一道大傷口，長度通常超過20公分；即使是做乳房保留手術，也會在患側乳房的上方及腋下留下各約5-10公分明顯的傷口，患者術後每次看到胸前的傷口就會感受到外觀的破壞及乳癌的陰影。內視鏡微創手術是目前外科手術的趨勢，其特點為手術傷口微小、術後疼痛減少，病人復原得快。內視鏡也廣泛的應用在各種胃腸道的腹腔鏡手術泌尿外科，及胸腔鏡手術。過去內視鏡於乳房手術的應用多是用於隆乳等美容手術。但目前內視鏡已被逐漸應用於乳房的各種疾病：如各種良性腫瘤的切除、惡性乳癌的乳房保留手術，單獨乳房全切除(皮膚保留型或乳頭乳暈保留型)或合併乳房重建(立即或延遲性)。現今世界上許多地方，特別是亞洲國家如日本、中國大陸、香港及韓國，乳癌微創內視鏡手術已成為乳癌開刀治療的主流選擇之一。

 

 

內視鏡乳癌微創手術簡介
 

乳房內視鏡微創手術藉由腋下傷口(通常為前哨淋巴切片或腋下淋巴廓清手術)導入內視鏡輔助，藉由內視鏡視覺輔助系統進行乳腺組織及胸大肌的剝離。手術中將從胸大肌進到乳腺組織的血管穿透枝利用電燒進行燒灼，以減少出血而造成手術部位模糊不清。 

在完成胸大肌及乳腺剝離後，則進行乳腺與乳房皮瓣的剝離。此時可先藉由超音波定位來確定腫瘤位置，並在皮膚進行標示。之後進行乳腺與乳房皮瓣的剝離，藉由腋下的傷口或合併乳暈周圍的半圓形傷口進行乳腺與乳房皮瓣的剝離，乳房皮瓣與乳腺組織的剝離可從內視鏡輔助下進行。待乳腺組織與乳房皮瓣、胸大肌及周圍的組織進行完全剝離後，再從乳暈旁或腋下的傷口將乳腺組織取出。 

針對乳頭乳暈保留乳房全切除手術的患者，先從乳暈的傷口採乳頭乳暈下的組織，然後連同前哨淋巴節一起進行冷凍切片，以檢查乳頭乳暈及腋下淋巴是否有癌細胞侵犯。若術中冷凍切片化驗顯示淋巴轉移則進一步行腋下淋巴結廓清手術；若冰凍化驗或術後病理報告顯示乳頭下組織有癌細胞侵犯，則將乳頭乳暈進行切除。而手術方式也跟據乳頭乳暈是否保留分為內視鏡輔助乳頭乳暈保留乳房切除手術或切除乳頭乳暈保留皮膚的內視鏡輔助皮膚保留乳房切除手術。 
 

內視鏡乳房切除合併重建
 

內視鏡乳癌微創手術的特點在於其從腋下及乳暈切開進行皮下乳腺切除，將傷口減小到最小，最後傷口隱藏於腋下及乳暈處以減少術後明顯的疤痕。對於可保留乳頭及乳暈的患者，更可以使乳房外觀達到最佳的保留！

過去採傳統乳癌全切除手術的病患，因患側乳房(含乳頭、乳暈)及大部分的皮膚皆已切除，如要進行乳房重建時，因切除範圍較廣，留下正常組織較少，常需兩階段(先植入組織擴張器擴張胸部皮瓣然後再置入果凍矽膠)或採用腹部皮瓣移植來進行乳房重建的手術。而採用內視鏡乳房全切除的患者，可保留皮膚做完整的覆蓋、減少傷口大小，使立即重建的機會大增； 內視鏡乳癌微創手術，術中可從腋下同一個傷口植入矽膠或組織擴張器。利用乳房內視鏡微創手術，除了能有效治療乳癌，還能同時兼顧乳房美觀，可說達到醫療品質的提升同時兼顧患者生活品質。 

 

哪些患者適合接受內視鏡乳癌微創手術?
 

目前針對哪些乳癌患者適合內視鏡乳癌微創手術的原則選定，從之前關於內視鏡輔助乳房手術的文獻；及根據乳癌治療準則來進行篩選。目前建議選擇內視鏡乳癌微創手術的病人，主要為：原位癌、第一期及第二期為主的早期乳癌，以及術前沒有明顯廣泛性淋巴轉移的患者較適合。至於不適合內視鏡乳房手術的情形，則為：發炎性乳癌、侵犯到皮膚及胸壁的局部性晚期乳癌、廣泛性淋巴轉移，或是有嚴重的合併症，如：心臟、肺臟、肝功能不佳，或身體過於虛弱者。

 

結語
 

「乳癌整形手術」(oncoplastic breast surgery)目前在歐美及日本等國家已行之多年，而乳癌微創內視鏡手術已成為乳癌開刀治療的主流。利用內視鏡做乳癌微創手術則只會在乳暈處及腋下各留下微小的傷口，病人復原得快，縮短住院天數，且術後疼痛減少。術後因為乳暈及在腋下的掩護，並不容易發現這些傷口，再配合做重建，術前術後的落差降到最低，可減少術後對乳房外觀的影響。這種治療不只是針對疾病的控制，還能兼顧生活品質。尤其是乳癌病人，除要了減低疾病的威脅外，更能使身體外觀改變的衝擊減至最低。

翰晃
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癌細胞真的喜歡吃「糖」?

『醣』與『糖』 
解釋糖是否為助長癌細胞的甜蜜毒藥時，首先我們必須先分請楚的是『醣』與『糖』的差別。『醣』也是俗稱的碳水化合物，泛指各種在消化分解後可以產生糖的食物（例：全榖根莖類/蔬菜類/水果類）。以結構來做舉例的話，又可分為多醣（澱粉/膳食纖維）、寡醣（果寡醣、麥芽寡醣、異麥芽寡醣、半乳糖寡醣）、雙醣（蔗糖、乳糖、麥芽糖）、單醣（葡萄糖、果糖、半乳糖）。

 不是所有的醣類在人體都能被分解吸收，寡醣及膳食纖維即無法被人體的腸道消化運用，但可以促進腸道蠕動，如同腸道的清潔工。除此之外，因為可以被腸道中的細菌分解發酵，而成為培養腸道好菌的益生質。不同結構的醣類在吸收速度上也有快有慢，而最快的就是單醣（葡萄糖、果糖、半乳糖）。

所謂的『糖』，簡單來說就是單醣和雙醣的總稱，單醣也是體內消化吸收速度最快的。飲食中常見的『糖』為：二砂糖、黑糖、紅糖、白糖、冰糖等，這些糖其實都是從「蔗糖」精製而來的（根據加工精製程度的不同）。現今市面上亦有人工合成的高果糖玉米糖漿，常添加於市售飲料中，對於食品廠商來說相比蔗糖之下，高果糖玉米糖漿甜度更高但成本卻更低。但必須注意的是果糖代謝幾乎完全靠肝臟負責，吃太多果糖除會對肝臟造成負擔，也與形成尿酸，造成痛風，腎結石有關。

食物的升糖指數（Glycemic index, GI）高低取決於食物在消化水解後所產生的單醣被吸收的狀況（造成血糖上升速度快慢的數值）。以膳食纖維來說，其GI值就是0。高GI值的食物，容易使血糖快速上升，而與糖尿病或體內發炎現象有關。單醣或雙醣類（例：精緻糖）因為消化時間短，GI值較高。但要強調的是低GI值食物不完全等同於低熱量食物，這是必須要注意的。

低GI值的食物，通常含有較高纖維含量，如：大部份的蔬菜及未精緻全榖類；高GI值的食物，如：白米/糯米/麵包/地瓜/芋頭/馬鈴薯/果汁/甜點糕餅/飲料。


癌細胞真的喜歡吃『糖』?

目前在此類文章中，最常被轉載的就是國家衛生研究院電子報第555期『癌症可能是一種新陳代謝疾病，解開癌細胞代謝機制』，此篇文章的研究結果為：『有別於正常細胞以有氧呼吸途徑產生能量，癌細胞僅以少量的葡萄糖進行有氧代謝途徑，其餘大部分的葡萄糖都進行糖解作用，變成乳酸，從而促使腫瘤生長。在氧氣充分之下，絕大部分的葡萄糖通過PKM2酵素的轉化會成為能量與二氧化碳。但是當致癌因子JMJD5酵素出現後，會與PKM2酵素結合，轉化為腫瘤形態之PKM2酵素，讓細胞產生乳酸，使得PKM2酵素失去守門人的功能，形同將門關上。這一作用改變了癌細胞的新陳代謝途徑，結果堆積在門外糖解作用的中間代謝分子正好有利於癌細胞增生所需之原料，如氨基酸、核酸及脂質，這就是為什麼過多葡萄糖的攝取會促進腫瘤生長的原因。』

這樣的研究結果要與『癌細胞喜歡吃糖』這個標題連結在一起，似乎太過於片面。我們可以從Klement與Kämmerer（2011）的文獻整理及Emond等人(2014)所發表的文章來得到解釋。當吃進高GI值的食物時，在消化水解後會使得血糖快速飆升，此時會刺激胰臟ß-細胞分泌胰島素進而調解血糖。過多的胰島素會促進類胰島素生長因子（Insulin-like growth factor 1, IGF-1）的合成，當胰島素過度分泌及IGF-1合成增加時會刺激癌細胞增生與抑制癌細胞凋亡，因而促進腫瘤惡化。


結論

總結以上，癌細胞並不是真的喜歡吃糖，而是在食用過度的碳水化合物(例：高GI值的食物或精製糖)時，會使得血糖快速飆升而導致的體內的一連串作用。我們可以做到的是改變飲食內容與增加運動量來減緩血糖上升速度，進而間接降低腫瘤惡化風險。

(1) 改變飲食內容：多攝取膳食纖維含量高的食物（例：蔬菜/以糙米等未精緻全穀類取代白米）及降低精緻糖類攝取（例：市售飲料/果汁/甜點/糕餅）。用水果代替果汁，減低糖類攝取。
(2) 增加運動量：運動可以增加胰島素敏感性與改善胰島素阻抗，同時也降低了IGF-1的合成。除改善飲食內容外，適度運動量的搭配也是需要注意的。
 

和信治癌中心醫院 呂玉如營養師

乳癌的免疫治療現況

自從2010年免疫治療突破了黑色素細胞癌的治療困境後，科學家積極地試著將免疫治療運用在其他的癌症，造就了近來癌症治療繼化學治療及標靶治療後，最重要的治療突破，也逐漸應用於其他癌症，如肺癌，泌尿道癌，淋巴癌，頭頸癌，腎臟癌，當然乳癌也不例外。

免疫治療的基本原理

人的身體為了抵抗外來感染異物入侵威脅，如病毒，細菌，黴菌等等，有一套防禦機制，為所知免疫系統。其中，大家最熟悉的免疫細胞莫過於白血球，其他仍有如巨噬細胞，軸突細胞，殺手細胞，或是各種細胞激素。我們所通稱的白血球當中，中性(顆粒)球(neutrophil)是最基本的第一道防線，可以無差別攻擊外界環境侵入的細菌、黴菌；因此，接受化學治療的病人若中性球無法恢復到適當的數量，化療往往會受到影響。如果中性球數目極低，很容易合併嚴重感染，甚至敗血症並有致命風險。嗜酸性(顆粒)球和嗜鹼性(顆粒)球和一些特別的寄生蟲感染或過敏反應相關。另外一類白血球稱單核球 (monocyte)，可分化為巨噬細胞 (macrophage)和自然殺手(Nature Killer，簡稱NK細胞) 細胞，主要對付的是病毒感染和一些特殊病原菌。NK 細胞也有能力抑制殺死癌細胞。另一種白血球，淋巴球，會針對特殊對象(專一的辨識)，發動攻擊感染源行動。淋巴球分為B細胞和T細胞，B細胞的功能是製造抗體，藉由抗體來保護人體。T細胞的功能是直接消滅有問題被辨識的細胞，T細胞表面有T細胞接受體 (T cell receptor, 簡稱TCR)，TCR只會和特殊分子結合，像是被病毒感染的細胞表面表現出的病毒蛋白(稱抗原)；在TCR和特殊抗原結合後，T細胞才會毒殺這些細胞。這個過程稱為「辨識」和具「專一性」的清除。

 

 

 

免疫治療在癌症治療的應用

 免疫細胞如何可以治療癌症呢？癌細胞雖然是自身的細胞，但是突變成惡性的過程多半伴隨著基因變異，因此癌細胞會表現一些特殊的抗原，如讓T細胞上的TCR能辨識癌細胞上的特殊抗原，就能引發免疫反應，消滅癌細胞。正常健康的人體會有正常功能健全的免疫細胞來監控並清除少量的自然生成癌細胞，不讓癌細胞坐大危害；然而，癌細胞如同化學治療的抗藥性，對免疫系統產生「抗藥性」，為了躲避被T細胞追殺的命運，癌細胞也有因應之道，「催眠」T細胞。

 

正常免疫系統活化後，體內也有一套防止免疫過度活化的機制，避免造成自體免疫反應：免疫調節細胞會適時發出冷靜訊號，讓T細胞「踩煞車」，避免持續「踩油門」，這樣的調控系統被稱為"免疫檢查哨 (immune checkpoint)"。癌細胞利用這個漏洞，製造大量的免疫檢查哨放出冷靜訊號 (如PDL1)。當癌細胞上的PDL1和T細胞上的PD1結合時，T細胞無法執行獵殺癌細胞的任務，癌細胞就能繼續生長。現今研發上市免疫檢查哨抑制劑 (immune checkpoint inhibitor)就是抑制這套煞車系統，希望能重新喚醒T細胞，消滅癌細胞。這些標靶藥物(目前都是單株抗體)能和檢查哨訊號分子 (如anti-PD1 Antibody：如Pembrolizumab, Nivolumab，anti-PDL1 Antibody: Atezolizumab, Avelumab，anti-CTLA4 Ab：Ipilimumab等)結合，讓T細胞放開「煞車」，T細胞殲滅癌細胞的任務便可順利進行。

 

過去，轉移性黑色素癌非常棘手，存活時間有限，但是若對免疫治療有反應，有20%病人可達長期存活，代表一旦免疫細胞被喚醒，其效果不僅良好而且持久，存在於體內的免疫細胞會持續更新，能持續抑制癌細胞的生長。

 

 

乳癌與免疫相關研究

 乳癌是目前盛行率最高的癌症，從早期的研究發現，乳癌組織中如有較多浸潤淋巴球，存活率或是治療的反應會優於較少的腫瘤浸潤淋巴球，這樣的情形在三陰型或是HER2型乳癌結果更為顯著，從這樣的發現也啟發了乳癌與免疫系統的微妙關係。早期使用於 HER2型乳癌的單株抗體Trastuzumab賀癌平，這個藥物對大部分乳癌患者來說可說耳熟能詳，其作用機轉除了可抑制HER2的訊息傳遞外，這個抗體本身可活化NK細胞來殺死和Trastuzumab結合的癌細胞(這個特殊的反應稱為ADCC，抗體誘發細胞毒性反應)，而科學家也越來越相信Trastuzumab對乳癌良好的療效可能來自於免疫毒殺反應多過於HER2傳導路徑的抑制。在體外實驗中，另一個HER2的標靶藥物Pertuzumab 也同樣具有引發ADCC的效用，雙標靶的免疫治療造就了HER2轉移性乳癌治療，一個史無前例的卓越整體存活期，在很多轉移性乳癌臨床試驗中，也發現使用單株抗體的免疫治療，相較於其他化學治療或是標靶治療，不只是延長疾病無惡化期，也顯著延長整體存活期。

 

目前也有將免疫檢查哨抑制劑運用於乳癌的研究。先前提過，因為T細胞能消滅癌細胞的先決條件是必須能夠辨識出突變癌細胞抗原，換言之，越怪的癌細胞容易被歸為異類（產生新抗原Neoantigen）。尤其是三陰性乳癌，被認為最有機會誘發免疫反應，也因此，乳癌的免疫治療藥物研究多針對三陰性乳癌。KEYNOTE-012研究  Pembrolizumab (anti-PD1 Ab)這個藥物在PDL1(+)轉移性三陰性乳癌患者的療效，發表於在2014年乳癌年度盛會SABCS，共有32位病人納入試驗。其中能評估療效的病人有27位，腫瘤有明顯縮小的比率為18.5%，25.9%的病人腫瘤相對穩定，並有一位病患達到腫瘤完全緩解；換言之，約一半的病人沒效，腫瘤仍舊惡化。不過，對有效的病人來說，效果持續，和先前在其他癌症的研究結果相符。在2017年的ASCO美國癌症年度大會發表KEYNOTE-086試驗，共有170位轉移性三陰性乳癌患者納入試驗，雖然中位存活期約8個月，但如果能對免疫治療有反應的病人，存活時間皆超過一年以上，這樣結果再度證實，不鳴則已，一鳴驚人，一旦免疫系統被「喚醒」再度發揮作用，其療效甚至會遠遠優於傳統化學治療或是標靶治療。同樣在今年的大會，也發表了I-SPY-2的試驗，在乳癌手術前的化學治療，以免疫治療Pembrolizumab合併化學治療Carboplatin，可大幅提升手術前達到完全病理性緩解的機率（三成提高至近六成），另一個KEYNOTE-173試驗， 雖然僅收案20位病患，但竟然可達到六～八成的腫瘤完全病理性緩解；另一個類似的藥物Atezolizumab (anti-PDL1 Ab)相關研究則是發表在2015 AACR及2017年的ASCO： 在其中21位病理檢體至少表現5%以上PDL1的轉移三陰性乳癌病人，單用這個藥物有19%的病人可看見腫瘤明顯縮小；同Pembrolizumab的治療情形，免疫治療有效的病人療效和一般化學治療相比較為持久。

 

 

賀爾蒙接受體陽性、HER2陰性 【ER(+) HER2(-)】乳癌

雖然學理上這一型的乳癌較難引發免疫反應；然而因為這類病人占大多數，仍有相關研究。2015年SABCS會議中發表了兩個臨床試驗： KEYNOTE-028，總共有25位PDL1(+)的病人接受Pembrolizumab的治療，雖然只有3位(12%)有明顯療效，比例很低。 然這三位病人目前都接受超過6個月的治療程，尚未惡化。JAVELIN研究探討的是另一個藥物Avelumab (anti-PDL1 Ab)，和上述研究不同，並未以PDL1的表現事先篩選病人。在ER(+)HER2(-)的病人族群，72個病人中只有2個病人有明顯效果，治療反應率僅2.8%。JAVELIN研究亦有納入三陰性乳癌的患者，總共58 位裡只有5位病人有明顯療效；然而若從中挑出至少10%癌細胞有表現PDL1的那9位，反應率便高達44.4%。

 

如上研究顯示，可知免疫檢查點抑制劑目前最值得進一步研究的仍是三陰性乳癌，且如同其他癌症，病理檢體能檢測出PDL1的病人似乎有稍高的機會從這類治療中獲益。然而目前檢測PDL1的方法仍無法標準化。另外，單用免疫治療的效果仍有進步的空間，在大部分的研究裡不到兩成的病人治療有效；所以現階段或未來進行中的研究除了單獨使用外，也有和化學治療、賀爾蒙治療、或是標靶治療合併治療的組合，希望能更有效的誘發免疫反應、增加療效，或是讓後線的治療反應率提高，存活期更延長。

 

HER2 陽性的乳癌雖然已有多樣的HER2標靶治療可供選擇，但是一旦出現抗藥性仍然是臨床所面對的困境，目前於一些動物實驗也看到使用 anti-PD1抗體可在抗藥性之下再次救援得到反應，現正於臨床試驗中驗證是否可以得到類似的結果（PANACEA trial）。

 

 

癌症疫苗治療

疫苗的原理是藉由被動抗原刺激，使身體產生因應的抗體來對抗疾病。臨床上最常見的應用便是小朋友的預防保健疫苗注射，在還沒得水痘前先用疫苗誘導B細胞產生對抗水痘病毒的抗體，有一天，水痘病毒即使侵犯身體，在來不及發病之前便會被抑制清除乾淨。抗體本身不會直接殺死病毒，但會活化免疫系統的其他成員，如殺手細胞、補體、細胞激素等清除敵人。長久以來，要針對癌症開發疫苗是不容易的，如同在2016年引起新聞及產學界極度注目的浩鼎生技案中的新藥，便是一個疫苗類藥物。

 

這個疫苗名稱為OBI-822/OBI-821，目標是誘使刺激病人的B細胞產生針對Global-H專一的抗體，而Global-H是一種在許多癌細胞表面都會表現的醣蛋白，當抗體結合在癌細胞表面，便能活化免疫系統來清除癌細胞。在2016 ASCO發表的乳癌相關結果不如人意，比較接受疫苗注射組和沒接受疫苗組，轉移性乳癌病人的疾病無惡化存活期沒有差別。但是，也觀察到接受疫苗注射的病人若能有效製造出有用抗體，會有明顯較好的預後（據統計學差異）。這個現象的意義是什麼，現還無法確定，不過，下一個臨床研究正在籌畫，將重新設計試驗架構，進一步探索乳癌的癌症疫苗預防治療的可行性和效果。另一個NeuVax 疫苗是針對HER2陽性乳癌，在第二期臨床試驗也看到明顯預防乳癌復發效果，現正進行第三期試驗。

 

其他可能的併用治療，如IDO抑制劑，OX40抑制劑，LAG3抑制劑，TIM-3抑制，HER2蛋白胜肽，免疫軸突細胞培養輸入治療，基因改造T細胞，都正在臨床試驗中。

免疫治療仍有一些與化學治療不同的免疫治療相關副作用需特別注意，如肝炎，間質性肺炎，皮膚炎，關節炎，心肌炎，或是腦下腺炎造成內分泌功能異常等，目前醫學界在癌症治療領域積極研究的免疫治療主要是免疫檢查點抑制劑的各種標靶藥物，針對其他類型的免疫研究很少。在乳癌的研究領域目前仍侷限在轉移性乳癌。坊間盛傳的細胞治療，不管是免疫幹細胞，樹突細胞，或是殺手細胞，均無法以正規臨床試驗證實結果並發表研究，效果無法被公評。儘管目前乳癌方面的研究結果並不如黑色素癌醒目，然在許多臨床試驗投入研究下，寄望未來能有更多的指標，讓我們對如何催(喚)醒體內的免疫細胞來消滅癌症有更多應用，讓免疫治療在乳癌的應用上有更好的進展。

 

 

三軍總醫院血液腫瘤科 戴明燊主任

 

 

 

乳房核磁共振( MRI )篩檢可能導致更多不必要切片檢查且診斷率不高

美國的乳癌死亡率下降並不是歸功於乳癌篩檢率的提昇，而是因為化學治療、標靶治療等新治療技術開發，主要的原因在於美國有50%的女性乳房至密度太高而不容易使用乳房X光篩檢來檢查出來，所以有部份的專家認為應該使用核磁共振攝影( MRI )來實施乳房篩檢，MRI究竟對篩檢有沒有幫助呢？

 

美國西雅圖的Buist博士和他的研究團隊所作的研究可以給我們一些答案，研究從2003年到2013年共有812,164名女性，共接受過200萬次的 MRI 篩檢或乳房X光篩檢，評估接受兩種篩檢方式的利弊得失。結果發現有乳房病史者接受MRI檢查（1000人中有57人）比乳房X光篩檢（1000人中有23人）的次數更多，這些人很多都接受過不必要的外科侵犯性的切片檢查或是生體活檢，更糟糕的是以前沒有乳房病史者，1000人中有85人接受MRI檢查，15人接受X光篩檢，無論病人有無病史，使用MRI檢查再利用切片檢查來找到乳癌病患的確診率都比接受乳房X光篩檢來得低。

 

 

所以有些病患常常接受沒有必要的MRI檢查，因為MRI的敏感度太高，常常會因為一些小黑點無法確定是良性還是惡性而必須切片檢查來確定，而且MRI檢查的費用也相當昂貴。但是這篇研究並沒有加以說明乳房緻密度較高的女性是不是需要利用超音波來輔助篩檢。因此乳房X光篩檢還是有其意義，必要時由醫生來判斷是否應該加上超音波來輔助，或是利用核磁共振攝影( MRI )來檢查，因為定期的追蹤就能減少民眾接受了不必要的切片檢查。

 

 

翰晃

 

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有乳癌家族史的年老女性仍然有罹患乳癌的風險

乳癌發生有好幾種因子，有家族史也是其中之一，不過發生率僅在5到10%，尤其是母親或姊妹有罹患乳癌者，罹患乳癌風險是一般人的兩倍，所以這類一等親有乳癌家族史者的年輕乳性一般建議提早10年進行乳癌X光篩檢，但是乳癌X光篩檢年齡應該到幾歲呢？

 

一般的乳癌篩檢指引都是認為到74歲就可以不用篩檢（國民健康署的乳癌篩檢年齡為45歲到69歲），74歲後的女性是不是因為乳癌發生風險較低或是因為預期壽命較短所以認為不用接受乳癌X光篩檢呢？關於這類的研究比較少。

 

 

最近美國華盛頓Lombardi Comprehensive癌症中心的Braithwaite博士和他的研究團隊所作的研究發現年齡越大的女性，就算超過70歲是有乳癌發生風險，要定期接受乳癌X光篩檢。他研究了65歲以上的403,268名女性，追蹤6.3年後有10,929名罹患乳癌。65歲到74歲的女性，有乳癌家族史會增加48%罹患乳癌的風險；75歲以上的女性，有乳癌家族史會增加44%罹患乳癌的風險。在65至74歲的女性中，與乳癌家族史有關的是脂肪型乳房組織者罹患風險最高；而75歲以上的女性，與乳癌家族史有關的是乳房至密度較高者罹患風險最高。

 

 

美國鼓勵75歲以上的女性接受篩檢，因為現在平均壽命延長，而且罹患乳癌風險也沒有降低。所以有一等親罹患乳癌的乳癌家族史者就應該定期接受篩檢，台灣國民健康署鼓勵兩年一次接受免費的乳癌X光篩檢，但是如果有家族史者應該70歲以上繼續接受篩檢，早期診斷才能對這些人能夠有更長的壽命。

 

翰晃

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乳癌病患乳房疼痛並不常見

台灣乳癌發生率年年增加，2015年新增的乳癌病患已經有1萬2千多人，聞乳癌變色，因此有一些婦女會因為乳房疼痛而就診，認為疼痛是與乳癌有關，但是請放心，因為乳癌出現疼痛的症狀非常少，除非腫瘤非常大，用觸摸就能摸的到，觸診就能檢查出來。

 

最近美國Maricopa 醫學中心Komenaka醫師所做的研究告訴病患不要擔心乳房疼痛。疼痛有分很多種類；如隱隱作痛、刺痛、燒灼感疼痛，這個疼痛是從哪裡開始都要仔細問診，甚至檢查，因為有些背痛會表現在乳房疼痛上。

2006年2017年，7202名病患其中有1017名（15%）有乳房疼痛，另外702名是乳腺疼痛，這1719名患者被歸類為患有乳線疼痛或乳房疼痛，有四分之一以上的患者到急診室就醫，85%乳癌疼痛的病患都接受過X光檢查、超音波檢查、正子攝影、斷層等，但是卻沒發現病灶，而且有三分之二的病患還接受了抽血檢查腫瘤標誌。

結果他將這些病患加以分類，有880名是在40歲下，檢查後只有發現一人是罹患乳癌。40到49歲有524名病患，結果有8名被診斷為乳癌，但是有一半是利用初診就檢查出腫瘤。50歲以上有315名病患，其中有6個人被診斷出乳癌。
 
這全部15名被診斷出乳癌的病患，疼痛的位置是不是就是腫瘤位置有關？結果有7名是兩邊乳房都疼痛，4名的乳癌疼痛跟腫瘤是相反一側，另外2名疼痛自己痊癒了，只有2名是相同的一側。
 
也就是說疼痛其實跟乳癌無關，而是跟年齡有關，年齡越大，罹患乳癌的風險就會提高，1017名只找到17名乳癌病患的比例是很低的。
 
德州Baylor醫學院Nangia醫師也有相同的研究，他們發現疼痛的病患有15%是乳癌，但是都是晚期、腫瘤很大的乳癌引起的疼痛，所以乳房疼痛時應該先自我檢查並到醫院門診看看有無腫瘤，判斷要不要接受進一步檢查，如果檢查不出原因的疼痛可能跟乳癌無關，可能與內衣不合身有關，尤其更年期後體重增加導致舊內衣不合身，可能就會導致乳房疼痛。
 
至於更年期前的婦女也要考慮到是不是週期性的疼痛與排卵、月經有關，因此大部分的乳房疼痛請放心，都不是癌症引起的，適時就醫才能找出病因。


翰晃
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明亮白光可減少癌症病患疲勞及改善生活品質

這篇是美國紐約Icahn醫學中心與芝加哥東北大學的吳醫師所作的研究報告，他是將44名癌症病患，分成兩組，早上醒來在明亮白光的房間或昏暗的紅光下30分鐘，實驗能不能改善這些病患的倦怠感，這些病患有一半以上都是屬於睡眠品質不好。

 
結果發現在明亮的白光醒來的病患有86%可以改善生活品質減少倦怠感，有正常的睡眠，睡眠時間跟醒來的時間也都有改善。但是在昏暗的燈光下只有21%有效，主要的因素就是要讓病患有規律的晝夜，因為這病患長期待在病房裡沒日沒夜，即使是晚上還是在燈光底下，讓病患的沒有規律的日夜生活，也會影響睡眠品質及疲倦感。這個研究發現在早上醒來在明亮的白光下三個禮拜後，停止用白光治療後睡眠品質又會變回跟昏暗燈光底下一樣，所以這種治療必須長期，才能持續改善睡眠品質。


在以前也曾經有類似的研究發現白光可以改善病患睡眠品質，這個研究又更加確定白光對病患生活品質有幫助，可以改善晝夜規律。不過瑞典的研究者Frida Rangtell認為不需要特別照射白光，只要外出接觸自然的陽光就可以幫助病患改善睡眠品質。


翰晃
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使用含有荷爾蒙的避孕藥會增加乳癌的風險！

避孕對於人口爆炸的國家是很重要的，避孕有很多方式包含保險套、子宮內避孕器或男性、女性結紮來達到避孕的效果，甚至可以使用含有雌激素的避孕藥、貼片等來避孕，這些含有雌激素的避孕用品會不會增加乳癌的風險呢？在很早之前已經有研究指出使用含雌激素荷爾蒙藥物來避孕會提高罹患乳癌的風險，因此最近都趨向使用低劑量荷爾蒙來達到避孕的效果，但是事實上並沒有想像中的安全。 

這是英國牛津大學的Hunter博士和他的研究團隊所作的研究，他們研究了丹麥180萬名婦女，研究使用含雌激素荷爾蒙避孕藥物是否會增加罹患乳癌的風險發表在著期刊上，目前整個世界約有一億四千萬名婦女在使用避孕藥，佔15到49歲的13%，會導致乳癌每年增加7690名，使用含雌激素荷爾蒙避孕藥物可以減少月經痙攣或不正常月經出血，也有研究指出還可以減少子宮頸癌及大腸癌風險，但是卻會提高罹患乳癌風險。

他們研究了15歲到49歲的從未罹患過癌症的丹麥婦女，也沒有靜脈組塞、也不是服用來治療不孕症，追蹤時間長達11年。不論年齡、服藥時間多長，都會增加20%罹患乳癌風險，不論使用避孕藥、貼片、陰道環、含孕激素的植入物和注射劑等，服用一年會增加9%乳癌風險，超過十年更會增加38%，雖然停藥就不會增加風險，但是服用超過五年，即使停藥也還會增加罹患乳癌風險。

所以從這篇研究來看，避孕方式有很多種，可以考慮使用其他方式來避孕，可能比使用含荷爾蒙的避孕藥來的安全。


翰晃

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中醫治療癌因性疲憊

癌症病患術後化療等出現疲倦、暈眩、口腔黏膜潰破等，常讓病患覺得虛弱，甚至因此放棄治療，台中市69歲洪姓婦人前年底左乳發現1/4腫塊，確診為乳癌，術後受化、放療，以及標靶治療，出現口腔黏膜潰破、口乾、疲倦、暈眩和頭痛等副作用，走幾步路就暈眩，足不出門，擔心太虛弱，無法完成療程，直到去年底接受的中藥、雷射針灸輔助治療獲改善，不但有體力積極抗癌，氣色、體力都變好，今年暑假開心到宜蘭旅遊。

 

台中市中山醫學大學附設醫院中西醫療整合科醫師陳柏谷說，根據美國癌症醫學會統計，所有癌症患者出現癌因性疲憊機率近五成，尤其以胰臟癌、乳癌、淋巴癌患者機率較高；台灣癌症基金會統計，台灣有高達7成的患者深受癌因性疲憊的困擾。

 

他指出，癌因性疲憊造成的病理機轉仍不明確，加重因子有放化療、標靶治療及荷爾蒙治療；貧血、無法緩解的疼痛、藥物副作用、鴉片副作用、心情不佳、睡眠障礙等；國外有多篇期刊研究中醫治療癌因性疲憊，使用傳統針刺治療或雷射針灸都有不錯的療效。雷射針灸非侵入性、無痛、安全、省時等優點，適用於小兒、身體虛弱、容易暈針等患者。

 

陳柏谷說，洪姓婦人從去年底開始接受中藥治療，在今年3月底接受標靶治療後，引起疲倦感加重，在今年5月底，開始接受雷射針灸照射刺激傳統穴位，每周一次，2個月後體力逐漸恢復，可以到宜蘭旅遊。

他指出，洪姓婦人10月份跌倒，傷及尾椎，體力變差，疲倦感加重，呼吸不順，除了雷射針灸，另加貼敷貼，疲倦感加重則加貼磁珠在翳風穴解除暈眩，可維持3天，每周治療2次，協助患者繼續接受標靶治療。

更年期後婦女適度減肥可以減少乳癌風險

女性在更年期後或生育後很多人都漸漸發福，以前研究也指出更年期後婦女體重增加可能會增加罹患糖尿病風險，也有人懷疑會不會增加乳癌的風險，因為一旦過胖，脂肪就會增加，脂肪會轉化成女性荷爾蒙也就是雌激素，刺激乳房細胞導致病變成乳癌。

最近美國加州希望城市國家醫學中心Chlebowski醫師和他的團隊所作的研究報告證實如果更年期後女性3年內減少體重5%，就能減少12%乳癌發生的風險。他們做了一個名為「婦女健康倡議觀察研究」的長期觀察研究，從1993年到1998年93676名女性，年齡在50到75歲，追蹤了3年，最後選擇了61335名女性，這些女性都未曾罹患乳癌、乳房X光檢查正常，有41%是正常體重，34%體重過重，25%是肥胖。

3年後測量這些人身高體重有無變化，將這些人分成三組，3年後體重穩定改變≤5%、體重增加≥5%、體重減輕≤5%，而且發現大部人都是在無意間減少體重。在3年的觀察中大部分都體重沒有改變，41139人體眾都無改變，有12021人體重增加，4823人體重減少，其中3346名是無意間體重減少，研究發現體重增加者都是年輕、黑人、抽菸比較多者，這個族群本身就比較多體重過重，而身體質量指數較高者都是比較少運動的。

在11.4年的追蹤有3061名罹患乳癌，但是體重減少5%就能減少12%罹患乳癌的風險，不過在這個研究中並沒有提及體重過重會不會增加乳癌風險，但是會增加三陰性乳癌風險，但是整體乳癌風險增加並沒有提及，因為這些更年期後體重過重者本來就是誘發乳癌的危險因子。

所以更年期後要降低乳癌風險最好還是減輕體重，研究者也強調這個訊息應該讓家庭醫師知道，因為婦女最常接觸到家庭醫師，希望家庭醫師傳達這個訊息給這些過胖的女性知道。

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翰晃

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