乳房術中放療

「乳房術中放射治療」(IORT) 是乳癌放療之重大突破，由於此治療技術引進國內至今僅5年左右，故仍有些醫療人員對此技術不甚熟悉，於網路上發表與國際研究相左之看法，因此特別請教台北振興醫院放射治療科主任王崇義醫師，有關於「乳房術中放射治療」(IORT)之正確觀念，讓民眾能夠清楚認識此治療方式。

觀念一：術中放療局部復發率高於全乳照射？

王崇義醫師表示，目前IORT的實證醫學資料主要根據歐美國家的兩篇大型臨床研究「TARGIT」及「ELIOT」，其中TARGIT研究追蹤五年結果顯示，手術當下做放射治療組及全乳照射組，兩組病人局部復發率是2.1%：1.1%，P=0.31(無統計上意義)。也就是說，術中放射治療及全乳照射對於局部控制效果是一樣好的;ELIOT研究則顯示，若病人年齡大於50歲，腫瘤小於2公分的早期乳癌病患，對照上述兩組治療，也有相當的局部控制效果。
王崇義醫師分析，雖上述兩篇大型臨床研究都尚未達10年以上，但以目前全乳照射五年能達到2%之復發率，已是令人滿意的效果；相比目前TARGIT研究，乳房術中放射治療(IORT)復發率2.1%，復發率可說是相當。

觀念二：一次性高劑量的治療不如分次低劑量？

王崇義醫師解釋，單次高劑量的治療可以引發免疫反應，改變腫瘤微環境，已達殺滅腫瘤機轉的優點，也有輻射生物學的優勢，像是加馬刀Gamma Knife及電腦刀Cyber Knife的放射治療就是此優點，故非直接用分次低劑量的方式才有較高的療效。

觀念三：術中放療違背放射治療原則？

王崇義醫師表示，目前乳癌相關文獻顯示，腫瘤復發大多在腫瘤原發處的一公分內，並非兩公分，且術中放療照射範圍能夠觸及到大部分有風險的範圍，即使超過一公分處，也有照射到40%-50%的劑量，可以充分治療一到兩公分的復發風險處，故術中放療並非違背放射治療原則。

王醫師特別強調，美國放射腫瘤學會ASTRO於2016年，根據部分乳房照射修改適合治療的病人標準，主要放寬年齡、腫瘤大小等限制，其中也將IORT的運用列於治療的選擇之一。

王醫師解釋，根據以上三點觀念說明，可知目前IORT之大型臨床研究雖僅有五年的追蹤報告，但就目前結果顯示，局部控制率與全乳照射組旗鼓相當，且併發症較少，能提供病患更好的醫療照護及生活品質，因此對於符合條件的早期乳癌病患，IORT可作為治療的新選擇。

（台北振興醫院放射治療科主任王崇義醫師）

乳癌病患接受放療時暫時停止呼吸可減少正常組織的傷害

因為病患呼吸時會讓腫瘤病灶跟著移動，所以放射線治療必須擴大範圍照射，導致傷害到周邊正常的組織，美國的放射腫瘤專家Meyer醫師提出如果在放射線治療時暫時停止呼吸，就可以減少照射範圍，進而減少對周邊正常組織的傷害。


乳癌病患接受放射線治療可能會傷害周邊組織或心臟，尤其是左側罹患乳癌的病患，雖然目前有很好的儀器如碳離子、質子治療等，主要的目的都是要減少腫瘤病灶周邊組織的傷害，放射線治療專家認為現在的放射線治療是3D的，在動態照射下對於正常組織傷害會比較少。要減少因放射線治療傷害正常的組織是個重要的課題，因為病患呼吸時會讓腫瘤病灶跟著移動，所以放射線治療必須擴大範圍照射，最近美國Fox Chase癌症中心的放射腫瘤專家Meyer醫師提出一個想法，他研究了15名接受放射線治療的乳癌病患，年齡在37到74歲，治療前並沒有心臟血管、肺部、神經方面的疾病，而且沒有糖尿病、肥胖、抽菸，而且這些病患以前沒有暫時停止呼吸的經驗，這些病患一開始只能夠停止呼吸42秒，經過訓練後平均可以到達5.3分鐘，已經達到可以在放射線治療時進行，其中有個52歲的婦女最久可以達到6.6分鐘，暫時停止呼吸來接受放射線治療可以減少傷害正常組織，但是也會有副作用，如頭昏、血壓上升、肌肉抽搐等，但是經過訓練後這些症狀會慢慢減少，血壓升高後在暫時停止呼吸20秒後就能恢復。


能接受放射線治療的乳癌病患都是屬於早期乳癌，有些可以完全治癒，所以因為放射線治療傷害到正常組織可能會產生不良後遺症如心臟疾病、肺功能損害，所以如果能暫時停止呼吸可以減少放射線治療照射範圍，就不用接受價格昂貴的碳離子或質子放射線治療。


By 翰晃

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新武器大觀：放射治療「各種刀」的簡介

衛生福利部公佈2014年台灣十大死因統計，國人全年死於癌症人數高達4萬6094人，即平均每11分24秒就有一人死於癌症，已連續33年蟬聯榜首。放射線治療是癌症治療重要的一環，根據美國放射腫瘤學會 (American Society for Therapeutic and Radiation Oncology, ASTRO) 官方網站資料，全美國將近 2/3 癌症患者接受放射線治療，這個數字遠高於國內的統計，就筆者所服務的醫院也僅有 30% 左右，此可能跟本院從事癌症治療相關的醫師缺乏對癌症治療準則 (guideline) 的認知，以及患者家屬對放射線治療 (民間俗稱 “電療” ) 的恐懼與副作用所致。筆者借「癌症新探」雜誌乙隅，介紹放射線治療儀器設備的新進展，有助於民眾對放射線治療的認知。

1895年德國物理學家倫琴 (Roentgen) 發現 X 射線及1898年法國科學家居禮夫婦 (Pierre and Marie Curie) 發現鐳錠後，於1899年首次以鐳錠治療皮膚腫瘤。1902年居禮夫婦發表一篇科學論文提到：在鐳輻射下，病變或腫瘤細胞比健康細胞死得更快，開啟了醫用放射線對腫瘤研究與治療的里程碑。1960年代，直線加速器治療機的相繼問世，取代傳統的鈷-60治療機， 提高放射線治療的精準性與安全性。

拜電腦科技之賜與癌症治療觀念的進步，50多年來直線加速器治療機的硬體設計與電腦的軟體功能不斷增強，從早期以手工2D 切割鉛合金 (Cerrobend alloy) 擋塊嵌入「固定型準質儀」，來阻擋放射線射束，以保護患者照射部位外的正常器官；到1980年代末期，進展到以電腦控制動態「多葉型準質儀」的技術，並同步連線電腦斷層影像系統，發展出 3D CRT放射治療 (3D Conformal Radiation Therapy，順著腫瘤立體形狀放射治療)，大大提高放射線治療的精準性。爾後的 20年，直線加速器治療機不斷的推陳出新，儼如軍事武器競賽，各式各樣的「刀」紛紛出鞘，百家爭鳴。國內各醫療院所也使出渾身解數，斥資購進嶄新放射治療設備，令民眾眼花撩亂的新武器大觀從此展開。

1.加馬刀 (Gamma Knife) 係利用半球形頭盔放置201顆鈷-60射源聚焦腦部「靶點」 (第四代加馬刀已改為192顆鈷-60射源)，患者不須全身麻醉打開顱骨，只要在頭皮局部麻醉 2 cm大小，釘上頭釘，全程治療患者保持清醒。給予一次高劑量的照射，如同以銳利的手術刀劃過腫瘤，因此定位必須精準，誤差小於 0.5 mm，故稱為加馬刀手術，實非真正的手術刀。1993 年台北榮總引進國內首部加馬刀放射治療儀器，目前國內共有6家醫院具此設備。加馬刀治療的適應症包括：聽神經瘤、腦膜瘤、腦動靜脈畸型、腦下垂體瘤、海綿竇腦血管瘤、直徑小於3 cm的各種腦瘤或三叉神經痛及癲癇等功能性病灶。

2.光子刀 (Photon Knife) 係利用直線加速器治療機產生的光子射束，以三度空間立體定位技術，多方向射束聚焦腫瘤病灶，可行少次或一次高劑量照射，因此定位亦必須精準，誤差在 0.75 mm ~ 1 mm。臨床上，光子刀早期如同加馬刀一樣僅用於顱內腫瘤治療，後來才推廣至顱外全身較小腫瘤 (小於 5 cm)。然而胸腹器官如肺、肝因呼吸運動關係，定位相較困難，故照射部位通常須留較大的安全邊緣。

諾力刀 (Novalis)  是光子刀的一種廠牌名稱，配有X光及紅外線影像導引定位技術功能。

3.輻射強度調控放射治療 (Intensity Modulated Radiation Therapy,  IMRT)  如同上述之3D CRT (三度空間順形放射治療) 的精準定位外，還需有一套功能強大的反算式電腦計劃系統，可以計算出患者身體表面幅度不一致 (例如：頭、頸與軀幹) 及體內組織器官密度不同 (例如：骨頭、肌肉、脂肪、空腔 ... 等) ，所造成劑量上的差異性，可以利用「多葉型準質儀」開合時間的快慢，來調控輻射強度並彌補照射劑量的落差，使照射部位的劑量分佈更為均勻；同時，若遇到腫瘤附近有重要器官 (例如：脊髓、腎臟、眼睛晶體 …等)，可以降低劑量照射，減少副作用。「輻射強度調控」就像電燈開關加裝微調裝置， 可以控制燈光的明暗度。

4.影像導引放射治療 (Image-guided radiotherapy,  IGRT)  在直線加速器治療機的兩側加裝一對機械手臂並配有KV影像系統，可以進行即時性電腦斷層掃描及影像融合。患者常因治療前姿勢或治療中呼吸因素發生照射「靶點」移動，因此在每次行放射線治療前可用影像確認治療部位有無位移，並立即修正；治療中可以透過呼吸調控系統 (respiratory gating system) 做即時性呼吸監測，在設定的呼吸幅度範圍內才能有效執行放射線照射，以減少正常組織不必要的照射。IGRT之優點：除了具有 IMRT的精準定位系統與輻射強度調控等，還加上即時性影像監測及呼吸調控功能。

5.「快弧刀」、「迅弧刀」、「快活光子刀」、「銳速刀」、「 動態弧形刀」這些是國內放射治療儀器代理商自創的名詞，不同廠牌名稱亦不同，其實都是動態體積調控弧形治療 (Volumetric Modulated Arc Therapy,  VMAT) 或強度調控弧形治療 (Intensity Modulated Arc Therapy,  IMAT)。VMAT/ IMAT是結合IMRT、影像導引技術及 360 弧形放射線治療等三合一整合技術的直線加速器治療機，因為動態弧形照射可分成更多細切的照野，因此在腫瘤劑量分佈的順形度比 IMRT更好。VMAT/ IMAT之優點：除了能夠給予腫瘤精準定位與均勻劑量外，並能大幅縮短治療時間。

6.螺旋刀 (TomoTherapy)  是一種全新設計觀念的直線加速器治療機，機頭中的直線加速器可以做360 旋轉，並配合治療床同步移動，放射線射束路徑猷如螺旋般的經過身體，其運作方式與機器外觀非常像電腦斷層掃描儀，故又稱為「螺旋式電腦斷層放射線治療機」。螺旋刀的照射範圍可以長達 160 公分 (傳統直線加速器治療機的照射範圍只有 40公分)，可應用於全身性骨髓移植照射，劑量分佈可均勻投射在全身骨髓上，提高骨髓移植的成功率。由於可做360 旋轉照射且定位誤差只1 mm，因此比傳統直線加速器治療機有更好的劑量分佈與正常組織的保護功能。它除了具有 影像導引放射治療(IGRT)  的優點外，還可同時照射多個腫瘤病灶，縮短治療時間。

7.電腦刀 (Cyberknife)  也是一種全新設計觀念的直線加速器治療機，直線加速器裝置在含有六個關節的機器人手臂上，從三度空間 1560個方向中選擇最有利的100到300條射束進行「非共面」(non-coplanar) 放射線照射，比傳統直線加速器治療機僅能做「共面」照射， 更趨靈活操控，其誤差可以控制到小於1 mm，能精準的避開重要器官，也是一種非侵入性的光子刀放射治療。它同時具有即時影像引導技術 (IGRT) 的功能，治療部位不限於顱內腫瘤，全身實體腫瘤皆為治療範圍。

雖然放射治療儀器設備日新月異，但是癌症治療的成功，不能單靠一種治療方式；而癌症治療的失敗，多肇因於局部控制不好及癌細胞遠端轉移。手術切除、放射線治療、化學藥物及標靶治療是目前治癌標準療法，多重模式 (Multimodality) 治療是必然的選擇，例如手術結合輔助性放化療合併標靶藥物治療，甚至配合中藥免疫調節等；「量身訂做」 (Tailor, mosaic or individulized) 的個人化癌症治療是未來的趨勢。

筆者補充：海福刀 (High Intensity Focused Ultrasound, HIFU, 高強度聚焦超音波)  利用大面積的超音波探頭，發射較強的能量聚焦於腫瘤上，與放射治療的各種「刀」原理不同。目前臨床上可用於攝護腺癌的治療。


衛生福利部彰化醫院放射腫瘤中心 賴易成主任醫師
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放射線治療的副作用及其處理

 

放射線治療是局部癌症治療中重要的一種，除了刀的應用（治療次數在六到八次以下、每次給予大劑量輻射治療的方法），常常一個療程包含二十至四十多次放射線治療，目的是讓有效劑量的輻射治療下，鄰近的正常細胞能夠修護遺傳基因的破壞。當正常細胞無法恢復，副作用就會在治療範圍內的組織發生。會影響副作用發生的因素包括治療的部位曝露組織的體積、放射線，劑量、及正常細胞修復的能力。
不同的人對放射治療的反應會不同，同樣劑量對某些病人可能只引發輕微副作用，但也會對一些病人引發嚴重副作用。有些人治療初期就發生，有些人治療數周或數月後才出現，且出現的時間長短也會不同。
常見的副作用

1. 皮膚： 常常發生在放射線治療第二至三周後的治療範圍內皮膚，會紅、針觸痛，嚴重時會如太陽曬傷般，一般在停止治療後數周內會恢復。皮膚的照顧包括避免治療的皮膚之除毛或薬用香皂清潔、避免日曬及用SPF 15以上的防曬乳液、穿較寛鬆、天然纖維的衣服，如須除毛則用電動除毛機等來保養皮膚。
2. 疲倦： 可在治療中或治療後出現，須有足夠休息時間，一般認為是健康細胞修復過程產生的，但可先檢查是否有貧血，若有貧血，則輸血可以很快恢復體力。
3. 嘔心： 可發生在放療中，如頭部或腹腔大範圍的放療，有薬物可以改善症狀。可少量多餐，慢慢吃、避免油炸、辣的、太甜、太油食品，餐間可能喝冷飲，吃較易消化的湯品或果汁。另在嘔心時深呼吸並放鬆身心。
4. 沒胃口：可少量多餐或藥物增加食慾，並會診營養科。
5. 腹瀉：常出現腹腔放療，出現於治療二至三周後，急性期可能是腸胃道發炎造成過度蠕動或括約肌失去功能。可以藥物治療，若未改善、持續絞痛或血便，則告知主治醫師。常發生於腹腔或胃的放療。治療包括喝液體食品，如水、淡茶水、蘋果汁、水蜜桃汁、動物膠。不要吃高纖維、高澱粉易造成脹氣食品; 有乳糖不耐症的人，不可喝牛奶或乳製品。腹瀉開始改善後，才開始低纖食品，包括飯類、香蕉、優格等，並攝取足夠的鉀離子。越高單位能量的食物越好。
6. 掉髪：發生在頭頸部癌症病人治療範圍內，放射治療劑量若大於35Gy，頭髮可能無法長回來。
7. 頭痛：常發生在腦部放射治療，原因可能是腫瘤或治療引起的腦壓升高、腦部水腫、或腦細胞的破壞。治療包括降低腦壓、止痛藥、類固醇、甚至放射治療本身。
8. 抽筋（搐）：常見於腦部或是頭頸部癌症放射治療，可能是癌細胞不正常放電或放射治療引發水腫、腦壓高，治療包括確定原因，降腦壓、降低發炎如類固醇治療、及防抽搐的藥物。
9. 吞嚥困難： 頸部或肺癌治療時引發食道發炎，使食物通過時疼痛。麻醉噴藥可簡輕痛，避免吃熱、辡、酸的食物或飲料，也要避免口腔食道太乾。
10. 關節、肌肉僵硬：放射治療部位之發炎反應，如乳癌、頸部癌症，與是否有手術、劑量、放射線能量有關，會腫脹，儘早的復健及適當運動可改善症狀。
11. 女性性功能：放射治療可引起沒有性趣，若有陰道劑量大40Gy，急性期有腫痛，可在治療中放入擴大器去避免縮小，治療後有固定行房亦可避免陰道緊縮。
12. 男性性功能：骨盆腔放射治療可引發勃起障礙、沒有性趣。原因可能是心理因素造成、少數是器官破壞或神經阻斷，東方人較少人會提出此障礙。可告知你的醫師如何處治。

長期副作用：發生數月（一般是三個月後）甚至數年後，常是永久性的。

1. 女性病人之不孕及提早停經：發生在骨盆腔放射治療時，卵巢曝露劑量大於2.5 - 6 Gy或子宮劑量大於15-20Gy 時發生，故若要保留卵子，須在治療前保留卵子(會診産科醫師)。
2. 男性不孕：直接骨盆腔或睪丸放射線治療會引發永久性或暫時的不孕症，故須在治療前先貯存精子。(會診泌尿科醫師)
3. 皮膚： 皮膚變厚、深色，甚至橘子皮般，慢慢會恢復。避免使用香皂、香水、粉末、不必要的藥物或乳液在患部。
4. 大便失禁：較少發生，可以用食療、藥物、或手術改善，可能是括約肌失去功能。
5. 小便失禁或血尿、小便疼痛：常見於攝護腺癌之治療，發生在治療過程中第三至四周。高劑量放療治療較晚期大腸癌、子宮頸癌、或膀胱癌，有時會出現瘻管，造成大便出現在陰道或膀胱，治療通常需要外科手術
6. 淋巴腫：放射治療會改變淋巴通道，造成疼痛及水腫，常發生在手及腳。手部淋巴腫常在乳癌術後腋下淋巴摘除加上放療。早點皮膚照護及復健可能避免它的發生及提高治療療效。
7. 第二癌症的發生：發生在十多年至三十年後比正常人較多發生機率。與個人體質有關且目前無法預估，可以做的是減少不必要的治療部位體積及劑量（放射治療計劃之製定）。
8. 失智症：發生在大腦接受放射治療生物效應劑量大於32 Gy以上，且常發生在治療後二到三個月，無法恢復。避免過高劑量或使用避開海馬回（hippocampus)之照射方法，可以減少發生率。
9. 聽力減弱：發生於腦部或頭頸部癌症且較靠近中耳，且放射治療計劃中未將中耳或對聽、神經之放射線劑量設上限而造成傷害。故除非腫瘤太近，必須給予足夠放射線劑量，一定要設定上限劑量不要超過50Gy。已經造成傷害則無法改善。
10. 放射性肺纖維化：常發生在治療後六周至六個月，與劑量大小、肺被放射的大小、是否發炎、是否有同時化療、癌細胞的型態有關。症狀包括呼吸困難、胸痛、咳嗽、粉紅色痰、微燒、虛弱等。治療包括防止肺感染、給類固醇、抗發炎、及抗氧化藥物之給予。最好是在放射治療前就給預防性治療。
11. 腸道破裂：只要將放射劑量設定50Gy以下，很少會發生。若突然嚴重腹痛及曾經或正接受放射線治療，則需看橫膈下是否有空氣，如有則需緊急手術治療。
12. 放射性肝炎：易發生於肝癌治療，特別是有B肝病毒帶原者，與劑量、輻射肝體積相關，有抗B肝病毒用薬有減少帶原者成猛暴性肝炎。
13. 惡病質：常發生在晚期癌症病人，不想或不願進食，積極治療包括給增加胃口的藥物、鼻胃管進食、胃造口灌食等，此時家庭支持系統非常重要。

放射治療中的一般病人自我照護方法

1. 足夠的休息、睡眠時間及品質。
2. 均衡的飲食、健康的食物，食物可能隨時因應症狀嚴重度而改變，精緻的食物也是在少量多餐時不能缺少的選擇。
3. 由主治醫師評估所吃的藥物，包括維他命、中草藥、高血壓、糖尿病、助眠、抗凝血、頭痛、抗胃酸、及抗過敏藥物等，所以告知你的醫師你現在的用藥。
4. 提早預防皮膚炎的問題。特別是治療範圍皮膚有傷口或是皺折，這些地方更會有嚴重發炎
5. 參加病友會，讓我們知道可能引發的症狀、如何改善、心理的支持、並減少孤單及無助的感覺，則完成治療療程的比率也會較高。
6. 治療期間仍然可能依照自己的身體狀況，績續原來工作及活動或持續但減輕部分負擔，這對有經濟壓力的家庭，可提高治療意願。
7. 有任何症狀發生，儘快告知你的醫師，儘早治療。

結論
放射治療副作用的發生，與劑量大小、暴露組織的類別、大小，個人體質、治療計劃是否用心、生活型態、飲食種類有關，事先預防及治療可以減少症狀變成長期的失能及家庭照護的負擔　，包括適度的用藥來改善症狀，可增加耐受性及時效性，並提高治癒率，事先告知及規劃一定要成為衛教重要環節。好的放射治療定位及治療計劃的設計，也是提高療效，降低副作用的因素。

 

花蓮門諾醫院放射腫瘤科 溫明達主任

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懷孕期的乳癌

  

懷孕期間罹患乳癌機率並不高，根據芬蘭及加拿大的報告，約0.9%至1.1%的乳癌發生在懷孕期間，日本的報告則為0.76%；而美國文獻報告顯示美國婦女約3000個生產中，可碰到一位合併有乳癌。因此大部份的醫生在處理懷孕婦女合併乳癌〈妊娠乳癌〉的經驗都是有限的，醫生面對的是孕婦及胎兒二個病人，不是一個病人，醫生、孕婦及家屬共同面臨的問題，須考慮的不僅是孕婦的存活率，更須評估治療對胎兒的影響！可繼續保有胎兒嗎？何時須終止懷孕？麻醉接受手術的危險性多大？手術術式的選擇為何？有機會接受乳房保留手術嗎？術後的輔助治療諸如化學治療及放射線治療如何考量？患者預後又如何？

在50年代和60年代早期，擔心荷爾蒙對腫瘤的刺激生長，同時缺乏有效的輔助藥物療法，普遍認為妊娠乳癌預後較差，多數醫生都建議終止懷孕（治療性流產）。然而隨後的研究顯示治療性流產不僅沒有延長妊娠乳癌的存活期，反而有增加乳房罹患乳癌的機會。除此之外，在懷孕期的乳癌，其荷爾蒙受體（estrogen，progesterone receptor）百分之80為陰性，顯示終止懷孕對妊娠乳癌之幫助非常有限。是否須終止懷孕，須考量懷孕是否會構成有效治療的障礙或是治療本身會造成胎兒的損害。研究顯示懷孕本身並不會造成疾病惡化，終止懷孕亦不會改善乳癌病況，而自發性流產及早產並無增加，在具有乳癌的婦女身上，終止懷孕的一個主要原因是罹病期別較晚，需要立即積極的治療，特別是治療性流產可考慮在第一或第二產程以便能立即治療轉移病灶，尤其是對那些荷爾蒙接受體陽性患者。因此目前的治療原則，多數學者主張是治療乳癌並讓懷孕過程繼續下去，治療方法包括手術切除、化學治療及放射線治療。一般而言，在懷孕第二期及第三期時，接受全身麻醉實施乳房切除術是很安全的。根據研究，因接受乳房切除術而造成流產的機率約為1%或更低。至於懷孕第三期後期，則可考慮產後兩週內儘快接受乳房切除。改良式根除性全乳房摘除術為主要術式選擇，至於乳房保留手術，須加上術後放射線照射，放射線照射在第一、二產程是不被接受的，主因是胎兒的散射劑量會危及胎兒。放射線照射在懷孕第1至10天易造成流產及胎死，懷孕第3～12週會造成生長發育遲滯如小腦症及眼睛方面的異常；在20～25週會造成功能障礙如骨髓、肝、腎不正常及不孕。因此為了不影響放射線照射實施，僅適用於懷孕末期且強烈希望保留乳房外觀的病人。至於乳癌的化學藥物治療，文獻証實曾接受過C/T的婦女並沒有較高的機會會產下先天性畸形兒。不應懷孕而改變其適應症及劑量，可分術後輔助治療及無法手術切除或已有遠處轉移等狀況。後者治療目的是延長病患存活率，故不論在懷孕第幾期，皆應儘快中止懷孕接受完整的治療。而術後輔助性化療，須考慮藥物對胎兒的影響，多數的化療藥物都有造成畸胎的可能（10%－20%）。懷孕第一期因是胎兒器官生成期故會因此顧慮而中止懷孕，在第二期及第三期可接受一般的化學療法。

至於大家關心的預後問題，以往普遍認為妊娠乳癌預後較差，此乃因懷孕引起的生理變化造成乳房體積、重量及血管性增加，密度增高致診斷不易，及懷孕不願接受乳房切片手術、產檢時乳房檢查不夠徹底診斷時的乳癌期數較晚所致。如果以年齡、乳癌期數來分析，妊娠乳癌預後，不會比相同期數未懷孕乳癌預後差。至今為止，沒有流行病學或臨床証據顯示妊娠乳癌或乳癌治療後懷孕會改變疾病的發展過程。真正會影響妊娠乳癌預後的是診斷的期別而非懷孕本身。

乳癌手術中放射治療

乳癌手術中放射治療

           

乳癌手術中放射治療與傳統體外放射治療比較

項目	手術中放射線治療 (IORT)	傳統放射線治療
治療開始時機	手術中放射治療	手術/化療1-2個月後開始
治療次數	手術中放射治療 (一次 )	連續6~7週，週一到週五每天到醫院治療 (共25-35次)
每次放射治療時間	8-15分鐘 (只需一次)	每次放射治療時間10-20分鐘 *不包含來回醫院時間
適應症	早期乳癌 (腫瘤小於2公分、淋巴無轉移、手術邊緣無癌殘留及年紀大於40歲者)	乳癌患者手術後醫師認為需要接受放射線治療者
優點	方便，不需時常往返醫院、提昇病患生活品質 此電療屬於低能量輻射，可大幅降低周遭正常組織器官的輻射傷害，並降低其二次罹癌之風險 經臨床試驗證明長期副作用較傳統的療程少見，且保存較好的乳房外觀，減少乳房纖維化及皮膚紅、腫，甚至變黑之副作用	目前使用的放射線治療 醫學證據明確
缺點	僅適合治療早期乳癌 ER+乳癌較適合	需反覆放射照射、照射皮膚變紅膚色變深、可能導致保留手術後的乳房外觀改變甚至變形、增加對側乳房、心臟、食道、胸膜、肺臟等之輻射傷害。
費用	自費	健保給付

乳癌手術中放射治療程序

基因檢測有希望讓一些早期乳腺癌患者免除放射治療?

癌症患者常說，他們的病痛最困難的部分不在於疾病的診斷，而在於治療，以及他們在治療期間為了達到痊癒所需要做的種種決定。在聖安東尼奧乳癌研討會議（San Antonio Breast Cancer Conference）中，研究人員報告一種基因檢測可能可以讓許多乳腺癌患者免除不必要的放射治療，對這些婦女而言，這將是一項好消息。

美國每年約有6萬名婦女診斷出罹患乳腺導管原位癌（ductal carcinom in situa，簡稱 DCIS），這是從乳腺導管開始的乳腺癌早期形式（而上述基因檢測則有希望運用於該疾病的檢測）。這些腫瘤從來沒有離開過乳腺導管道，而另一些則侵略擴散到其他組織。目前為止，醫生還沒有可靠的方法來區分這兩種類型的乳腺癌；所以，大多數乳癌患者為了安全起見，仍選擇移除手術加上放射治療，即使具有潛在毒性的放射治療只有益於15％到30％的患者。

現在，前揭科學報告指出，自2004年以來已經上市的一項既有的基因檢測--Oncotype DX--已經有改良版，可以識別乳腺導管原位癌的腫瘤是較具侵略性或是較為溫和。這項研究以327名確診為乳腺導管原位癌婦女為研究對象，研究結果顯示，透過21種基因的檢測，這一項基因檢測的風險值可達到75%左右的低風險，這意味著患者很可能只需要進行手術切除腫瘤。研究數據顯示，10年來，這些婦女中僅有5%的患者再發為入侵性癌症。相對的，約11%的女性其基因表現出高風險的遺傳信號，19%的患者在10年內發現自己的病症擴散。

目前現有的Oncotype DX版本運用於其他診斷為早期乳腺癌的婦女，用來決定是否進行化學治療之用。該項指導原則為，檢測結果評分較低者，腫瘤復發的風險較低，因此可以省略化學治療，而檢測結果評分較高者，則應加以施行化學治療。

這一套基因檢測的價格在4,000美元以上，相當昂貴，但放射治療的價格則超出2萬美元；與放射治療相比，這一套遺傳分析基因檢測，最終將可拯救生命和節省大把鈔票。

放射治療 - 防肌膚損傷多護理

面對癌症治療的漫漫長路，患者除了要學習如何調適自我的心態、積極面對外，如何預防、減少治療過程中所產生的副作用，更是癌症病友需處理的問題。特別是，接受放射治療患者，常會出現搔癢、紅腫、紅斑、脫屑等放射性皮膚炎等症狀發生，嚴重甚至會影響外觀，造成患者對治療卻步，使病情因而惡化。醫師建議，患者在治療後，可搭配塗抹有含鋰元素或蘆薈成分的日常照護用品，來修護、舒緩皮膚的乾燥不適。
 亞東醫院放射腫瘤科主任熊佩韋醫師表示，放射線治療是一種使用高能量的游離輻射線照射腫瘤部位及周遭組織，以破壞癌細胞、防止癌細胞生長、擴散的一種治療方式。經常被使用於頭頸癌、肺癌、食道癌、乳癌婦科及泌尿系統等各部位癌病。

但這種使用高能量的輻射來抑制、破壞皮膚表層下或體內深處腫瘤的生長的治療方式，皮膚勢必會承受相當高的能量刺激，往往會造成相當程度的副作用產生，而其中較為明顯、令多數癌友感到困擾的副作用，就是放射性皮膚炎的問題。它除了會引起皮膚搔癢、紅腫、紅斑、脫屑等皮膚不適現象，除影響生活品質外，少部份嚴重者甚至還會出現潰爛、感染情形，而被迫需要中斷放射線治療，延長療程的時間。

發生機率因人或治療部位而異　多於治療1至4周後出現

不過，熊佩韋醫師也強調，並非每一位接受放射性治療的患者，一定會出現放射性皮膚炎的副作用。而是會依據患者接受放射線的劑量、照射部位、照射範圍、照射方式與技術、有無合併糖尿病、有無合併化學治療，以及個人細胞的敏感度等而有所不同。且隨著醫療科技、技術的發展，頭頸癌、乳癌等患者，發生嚴重放射性皮膚炎的機率已降至1成左右，亞東醫院近年統計其乳癌患者經強度調控或螺旋刀放射治療後，發現其重度皮膚炎之發生率甚至不到1%，民眾不需過度擔憂。

而放射性皮膚炎症狀的患者又會出現哪些症狀呢？對此，醫師表示，有放射性皮膚炎的患者，在治療開始的1到2週內，皮膚開始會出現輕微泛紅、紅斑等症狀；2-3週後，紅斑的顏色會逐漸變深、加黑，並出現發癢等不適；3週以上則會出現乾性脫屑等症狀；若此時仍沒有妥善治療或控制，4-5週後恐會導致濕性脫屑、皮膚潰瘍等不適發生，若又隨意搔抓，極易併發細菌感染；甚至可能因此影響治療並明顯妨礙生活品質。

放射線皮膚炎成因　物質ｐ作用引起

但又是什麼原因讓癌症患者在接收放射線治療後，可能會出現放射線皮膚炎的症狀呢？熊佩韋醫師進一步說明，根據相關研究之一發現除放射線直接與皮膚及皮下組織的細胞作用外，另外可能的原因尚包括病患接受放射線治療後，體內會使照射部份之神經末端產生大量物質P (substance P)，而物質P跟體內某些免疫細胞表面之受體結合後。就促使其釋放細胞素或組織胺等物質，進而引起照射部位之皮膚出現紅腫、癢痛等發炎現象。因此，若能有效抑制物質P作用，理論上將有助於減少後續傷口沾黏、皮膚黏膜損傷、纖維化及癢痛感的發生。

含鋰元素日常照護用品　有效抑制物質P

曾有病患問熊醫師要如何達到抑制體內物質P的產生或所引發之皮膚反應呢? 熊佩韋醫師表示，根據目前法國的研究曾指出，每天塗抹2次含有鋰元素的修護乳液，對於延緩放射線皮膚炎發生、降低放射性皮膚炎的症狀、減少慢性放射性皮膚炎的發生機率也有不錯的效果。

居家護理有一套　保握簡單2原則

除了使用含有鋰元素的日常照護用品，來達到減少急慢性放射性皮膚炎發生機率的目的外，癌症患者在放射治療期間之居家生活，又要注意哪些事項，才能達到較好的護理效果呢？熊佩韋醫師列出了2個居家護理的要點，只要仔細遵守，就就能有效降低副作用的產生

其一，做好防曬避免照射部位曝曬陽光。此外，清潔照射部位時，宜使用微溫的水及溫和無香料偏中性潔膚液，以減少刺激，同時應避免選用含高刺激性防腐劑(MI/MCI)或對羥基苯甲酸(paraben)等成分的產品。清洗時應盡量避免搓揉皮膚，且最好使用柔軟材質的毛巾以輕拍或輕按的方式吸除水分。如果是接受頭部放射線治療的患者，宜使用中性不刺激頭皮的洗髮精。並穿著棉質、柔軟的衣物，來減少皮膚的摩擦刺激。另外，須小心注意在放射線治療結束前，不要隨意移除治療時在照射部位所做的標記。

第二，在放射線治療開始後，一旦皮膚開始出現乾燥的情況，則應早晚塗抹水性基底保濕產品，加強皮膚的鎖水保溼，減低皮膚由乾燥轉為脫屑的機率。若等到皮膚變紅、變黑才塗，效果將大打折扣。至於保濕乳液的選擇上，則應選用成份簡單、無香料、尤其是不含lanolin（例如，綿羊油）成分，至於含微量元素鋰或其他成份的保濕乳液也是不錯的選擇（若有傷口則應避免使用）。

但要注意的是，由於放射線特殊的物理特性，導致其照射時，在照射點的皮下0.5-2公分以上的深度，才會真正百分百的釋放能量。因此，患者在即將進行放射線治療前，無論是上述成分，或其它修護品，都應避免於塗抹。否則，油脂、水份一旦附著於皮膚上，將會形成一層屏障，影響放射線照射於皮膚的深度，反而會使放射線直接照射於皮膚最外層上，更增加放射性皮膚炎等副作用發生的風險。

醫師小叮嚀】：

另外，對於患者該如何面對癌症治療，熊佩韋醫師提出以下3個要點，若患者能遵循下列提醒，將有助於患者達到較好的治療效果，並減少後續副作用發生的機會。
患者接受治療前後，應注意以下事項：
1.在每次接受放射治療前，應避免於塗抹任何皮膚保養、修護的成分，以確保治療的效果，減少皮膚炎發生的機率。
2.癌友在治療前、後，日常保養部分，應擺脫原先觀念，遵循護理人員的指示、衛教進行，才能避免肌膚不適產生。
3.勿聽信來路不明的偏方、謠傳，在使用、塗抹任何日常保養、照護品前，應尋求醫護同仁的意見，較有保障。

乳癌腋下淋巴結轉移 仍建議放療

過去認為，當乳癌病友腋下淋巴結轉移顆數大於3顆時，才需要放射線輔助治療；腋下淋巴結轉移顆數1至3顆的患者，視有無其他危險因子，再決定是否需要放射線輔助治療。

不過，根據加拿大和丹麥最近的大規模統計，乳癌病友只要腋下淋巴結出現轉移，不論顆數，就建議接受術後放射線輔助治療，除了降低局部復發率，也可以增加特定族群的整體存活率達10%以上。

乳房全部切除後，病友接受放射線治療的部位，主要是胸壁。目前放射線治療主要利用直線加速器所產生的Ｘ光來執行，放射線的射束進行、劑量累積，皆透過電腦軟體運算，希望對正常組織的影響降至最低。

但正常部位難免會吸收到輻射劑量，患者接受放射線治療後，理論上的確可能在照射部位內出現續發性癌症（尤其是軟組織肉瘤），但根據統計，機率極低，續發性癌症的發生率約從十萬分之二十二至十萬分之三十一，且平均約在照射後15年才會出現。

既然因放射線輔助治療而出現續發性癌症的機率很低，考量乳癌病友接受放射線照射後，對局部復發和整體治療後存活率的效益，建議腋下淋巴結有轉移的患者，還是應該接受放射線輔助治療。

對於計畫接受乳房重建手術的患者，應向和整形外科醫師諮詢，接受放射線輔助時的重建時機，若未在術後即時重建，建議在放射線輔助治療結束後的2至3個月，再考慮重建。

罹患乳癌的女性可能因為小孩照護問題而逃避放療

初期乳癌病患可以利用外科手術切除全部乳房或只局部切除加上放射治療，這種放射治療需要一個禮拜五天，雖然照射時間只有10分鐘，但是等待時間可能就需要30分鐘到60分鐘，這個對於家裡有小孩的婦女來說是不是都能接受7個禮拜的放射治療療程呢？最近美國芝加哥大學因為保險的問題做了一個調查發現在2004年到2009年21008名接受外科手術的女性病患，家裡有7歲以下的小孩接受放射治療約佔了81%，如果有年齡更大的小孩或沒有小孩接受放射治療分別是84%跟87%。這項調查發現女性病患接受局部外科手術治療而必須接受放射治療，每五個人中就有一人會逃避這項治療，這是很嚴重的問題，因為這些婦女可能不知道乳房保留手術後必須接受放射治療，療效才會相同於全部切除，如果只有局部切除而沒有接受放射治療將來預後會很差。另一個問題是因為小孩在家無人照顧只好犧牲自己，因為7個禮拜的療程，每個禮拜有五天要去醫院是沉重的負擔，所以呼籲希望這些病患家屬能夠盡量配合之外，同時希望醫院能提供照護小孩的服務，讓有小孩的婦女能夠接受完整的治療而延長生命。

翰晃

乳癌放療新境界 術中放射無負擔

乳癌是台灣女性癌症發生率榜首，其治療方式可分為全乳切除、切除病灶保留乳房後，於術後接受放射治療。大部分的乳癌病患都是身兼數職的職業婦女，動完手術還需回到職場打拼，連續5～6週的放射治療加上舟車勞頓，換來的是更加憔悴的身心。近年乳癌放射治療進步神速，術中放射治療（IORT）大大縮短治療時間，緩解因拒絕放射治療導致局部復發的情況。

病患負擔小　乳房樣貌完好

彰化基督教賴鴻文醫師表示，術中放射治療目前只限於早期乳癌，腫瘤小於2公分可保留乳房的病患，在手術中先切除病灶，再實施單次放射。臨床實驗已證明其效果等同於傳統放射治療。彰基乳房中心主任陳達人醫師表示，一般乳癌病患切除癌細胞後，還要歷經5至6次的放射，不只影響生活也耗損體力。

另外，傳統放攝一星期至少5天，連續1個月，長期下來累積的劑量會讓皮膚產生紅、腫、黑的色變，甚至導致保留手術後的乳房外觀改變，也會間接影響心臟、肺部功能，因長期曝露在放射線中，或多或少會影響到原本健康的細胞。

術中放射有條件　非人人適合

雖然，這個新療法是乳癌病患的一大福音，但卻不適用於每位病患。目前的技術只針對低危險族群的早期乳癌患者，同時，罹患的腫瘤必須小於兩公分，沒有淋巴腺轉移，以及，術後病理檢查癌切除組織邊緣無癌細胞侵犯者才能考慮，賴鴻文表示，這只是臨床上的建議，實際上的狀況還是病患自身與醫生共同討論，才能有定論。


術中放射治療的確是早期乳癌患者的另一個新選擇，但目前健保並未給付術中放射治療，民眾需自費負擔，再者，此療法雖然可排除病友生活與身體上的困擾，但根據目前臨床實驗的結果，年齡大於40的女性其治療效果較佳，因此，適用性並不廣泛，接受傳統放療的機率還是相當大，許多病友強烈排斥是因放療後胃口和精神不如從前，認為是活受罪。

建議病友們盡量少量多餐，做輕度的運動，因為肌肉等於免疫力，肌肉越多，會越有體力，充足的體力可以有助撐過放療過程。切勿莫名的恐慌忌食，盡量達到食物多樣化，產生更多能量對抗病魔。

放射治療 多吃十字花科蔬菜

放射治療的副作用常讓癌症病患苦不堪言，根據美國研究人員的新發現，十字花科蔬菜成分的防護功效或許可在放射治療過程保護正常細胞、減輕病患不適。
 十字花科蔬菜種類繁多，包括高麗菜、花椰菜 (綠色和白色皆是)、芥藍菜、大白菜、白蘿蔔、大頭菜、芥末。  研究人員每天讓實驗鼠暴露在致命劑量的伽瑪射線，有些老鼠十分鐘後注射十字花科蔬菜含有的DIM成分。照射實驗持續進行兩星期；30天後，未注射DIM的老鼠全部死亡，但注射DIM的老鼠超過半數仍存活。  醫學界已經知道十字花科蔬菜能防癌，新研究顯示，它們或許也能幫助接受放射治療的病患。  美國華府的喬治城大學隆巴迪全面癌症中心的羅森博士表示，新實驗的結果令人震驚。他並指出，研究人員發現，不論在暴露於輻射24小時後或提前24小時提供DIM，都有防護效果。  接受放射治療的癌症病患常有紅血球、白血球、血小板數量減少副作用，但注射DIM的老鼠減少程度較小。  含DIM成分 可防輻射  羅森表示，研究結果顯示，DIM或許不但可保護放射治療病患的正常組織，也能保護受到輻射汙染的民眾。日本2011年3月11日關東大地震引發的海嘯造成核電廠災變，全球再度關切核電安全；如果未來核電廠出問題，可以仰賴DIM的功效。
羅森指出，DIM可以刺激身體分泌一系列酵素，修補因輻射受損的DNA。不過，只有健康組織才能享受DIM的防護好處，放射治療仍能毀滅癌症組織。



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縮短乳癌放療時間 正常組織傷害小

台灣新生報 – 2013年9月24日 上午12:00

乳癌患者接受較短時間但能量稍高的放射治療，效果等同較久但低強度的放射劑量。然而縮短放射治療時間對正常組織傷害較小。倫敦癌症研究所研究員約翰·亞諾德表示，縮短放射治療整體的時間，但稍提高劑量是今後治療的趨勢。

 

約翰·亞諾德指出，縮短療程，稍提高劑量，成本較低，副作用較小，且效果與更長時間的療程差異不大。

 

提早發現乳癌，可提高存活率，乳房影像檢查中，乳房超音波對鈣化點的判讀可信度較低，所以必須針對病灶做局部放大的乳房Ｘ光攝影，有助於決定手術病理化驗的必要性。

 

乳房超音波與攝影仍須搭配，進行判斷，當影像檢查結果判定為可疑異常時，需接受腫瘤切片或腫瘤切除手術，進行組織的病理化驗。以較小傷口的手術方式，取得腫瘤標本，經過病理化驗才能做為進一步治療或追蹤檢查依據。

 

罹患乳癌並非只單一因素，除了遺傳、體質以外，處於高輻射環境、蔬菜水果攝取不足，不健康的油脂攝取過多都可能增加乳癌風險。

乳癌放射線治療心臟毒性25年的研究資料

翰晃 | 2012 十二月 20

 

早期乳癌治療是以外科手術為主，其中一種是將罹患乳癌的乳房全部切除，另外一種方式是部分切除加上放

 

射線治療的保留療法，目前都傾向於乳房保留療法的改良根治法，也就是局部腫塊切除後加上放射線治療，

 

因為這樣可以保存乳房而且存活率跟全部切除一樣，問題是長時間追蹤的結果如何？放射線治療左邊的乳房

 

會不會引發心臟毒性？最近一篇長達25年的報告使用局部切除加上放射線治療的研究發表，讓已經接受過乳

 

房保存療法可以放心，放射線治療不會引起心臟毒性。這篇研究是由美國Abramson癌症研究中心的Simone

 

醫師所發表的研究報告，他是在美國癌症中心(National Cancer Institute ,NCI)從1979年到1986年研究了247

 

名第一期到第二期的乳癌病患，其中有部分病患接受乳房保留治療，即僅做局部切除加上45到50.4gy的放射

 

線治療，部分淋巴結塊加上15到50gy的加強療法。其中有40%的病患因為有腋下淋巴切除所以接受對心臟毒

 

性的doxorubicin 跟cyclophosphamide 6到11次的治療，從1985年後部份荷爾蒙陽性病患也接受了tamoxifen

 

的治療。在25年之後，有102名病患存活，現在都變成老年人了，研究其中50人的心臟毒性，這50人之中有

 

26人接受乳房保留療法，另外24名接受了乳腺癌改良根治術，使用核磁共振跟斷層攝影來檢查心臟功能及

 

評估冠狀動脈有無狹窄、冠狀動脈有無粥樣硬化等，結果發現這兩組引起心臟毒性都一樣，跟心臟疾病有關

 

死亡原因也沒有差別。一般研究治療會不會引起心臟毒性都要追蹤10年，但是這份研究追蹤了25年，所以

 

可信度相當高，同時也附帶檢查對於肺功能影響兩組是否相同，因為放射線治療也可能會影響肺部功能，結

 

果兩組沒有差異。所以實施乳房保留手術雖然有加上放射線治療與化學治療，但是對心臟功能也不會有很大

 

的影響。

乳癌放射治療的副作用

大多數的病患最關心的問題就屬治療副作用了，接受乳房放射治療的病患常見的副作用包括皮膚反應、手臂淋巴水腫、乳房組織纖維化、放射性肺炎、心臟血管疾病...等。

 

(一)皮膚反應
皮膚反應是最常見的急性副作用，大多數的病患都會發生，通常在治療的第二/三週開始有發紅、發癢現象，結束後1週左右最嚴重，程度可能從輕微發紅到溼性脫皮，通常放射治療結束後2-3週會恢復，只有極少數病患會嚴重到皮膚潰瘍、癒合不良，從臨床試驗結果顯示強度調控放射治療的引進可顯著降低嚴重皮膚反應的發生。

 

(二)手臂淋巴水腫
文獻報告裡的發生率差異頗大，可從3%到34%，實際上造成淋巴水腫的原因也是相當複雜，包含疾病期別、手術方式、淋巴結摘除方式及數量、放射治療劑量、病患自我照顧能力...等。因治療效果不及事先預防，所以病患應配合醫師衛教與指導，才是避免淋巴水腫最佳方式。

 

(三)乳房組織纖維化
屬於放射治療晚期副作用，實際發生率低，通常也都很輕微，研究發現纖維化和組織分泌TGF-β有關，分泌越多發生機率就越高。乳癌常用的荷爾蒙Tamoxifen被認為會誘發TGF-β的產生，可能會增加組織纖維化的機率。

 

(四)放射性肺炎
有症狀的放射性肺炎並不常見，多半發生在治療後一個月到半年，可經由X光檢查發現，可能會有乾咳、呼吸喘、發燒等症狀。發生率和接受到放射線的肺容積有關，也因此新的放射治療技術可明顯降低此副作用。

 

(五)心臟血管疾病
有些研究發現過去接受左側乳房/胸壁放射治療的病患，經過10年後會有較高的比例產生心臟血管疾病，所以治療時應設法降低對心臟的影響，幸好這問題已廣泛被注意，且現代放射治療技術已能有效降低對心臟的影響。

放射治療於乳癌治療的應用

哪些乳癌病患應接受放射治療呢？大致上可分成3類：1.接受乳房保留手術(Breast conserving surgery)者、2.改良式乳房全切除(Modified radical mastectomy)合併有危險因子者、3.需放射治療作為緩解性治療者。

 

(一)接受乳房保留手術
這類是最大族群的病患，尤其是1990年後陸續幾個重要臨床試驗證實了搭配放射治療與乳房保留手術，不但能成功保留下大多數的乳房組織，且與全乳房切除比較有相同的存活率，此一重要結論使日後放射線於乳癌治療的應用就更普遍了，目前乳房保留手術合併放射治療已取代全乳房切除手術，成為早期乳癌病患的首選。這部分最重要的臨床試驗是NSABP-06，比較了3個不同治療方式：1.只做改良式全乳房切除、2.只做乳房保留手術、3.乳房保留手術合併術後放射治療，經20年追蹤發現三者存活率相似，但在局部復發的比較上，有接受術後放射治療的病人復發機率遠比只做乳房保留手術者低(14% vs 39%)，這是放射治療在乳癌應用上的ㄧ個里程碑。在2005年發表的統合分析（Meta-analysis）裡，也認為接受放射治療者局部復發機會降低了四分之三，存活率則高出5%。從這些臨床試驗的經驗，乳房保留手術配合放射治療已成為早期乳癌的標準治療。但在某些特定狀況下即使是早期乳癌也不適合接受乳房保留手術，必須選擇改良式乳房全切除乳房，例如過去曾接受過乳房或胸壁放射治療、接受放射治療期間有懷孕者、乳房瀰漫性微鈣化(diffuse microcalcification)、腫瘤分佈範圍廣、經局部切除仍有殘餘腫瘤者，這些情形下被認為是絕對不適合接受乳房保留手術。

 

(二) 改良式乳房全切除合併有危險因子
這些病患開刀切除了全部乳腺組織，若無特定危險因子病患可不必接受放射治療，反之，有危險因子者接受放射治療可增加存活率、降低局部復發率。這些所謂的危險因子包括淋巴結轉移、腫瘤大於5公分、手術邊緣距腫瘤太近(< 0.1公分)或有殘餘腫瘤，這種情況下若無接受放射治療，仍有約40%局部復發機會。在多數研究結果顯示術後放射治療可減少約70%的局部復發，增加5-10%的存活率。

 

(三) 需放射治療作為緩解性治療者
例如局部晚期乳房腫瘤無法或不易以化療及荷爾蒙治療控制、腦部轉移、骨頭轉移疼痛控制不佳...等。這類病人都是適合以放射治療來控制腫瘤、緩解症狀、預防腫瘤造成的不適。

乳管原位癌（DCIS）接受放射治療可以減少乳癌復發

這篇是非常重要的研究，是由荷蘭癌症研究中心的Donker醫師所提出，他和他的研究團隊將1010名乳管原位癌病患從1986年開始追蹤了15年，將這些病患分成兩組，一組503人接受局部外科手術切除後不做放射治療，另外507人接受外科手術切除後又行全乳房放射治療。經過15.8年的追蹤，手術後接受放射治療這組有82%長期存活，而沒有接受放射治療這組只有69%，也就是說乳管原位癌的復發率有接受放射治療組是7.5%，沒有接受放射治療組是14.9%；侵犯性的復發是在有接受放射治療組是9.8%，沒有接受放射治療組是15.5%。將5年、5到10年及超過10年復發率來做比較的話，分別是2.0% vs. 4.0%、1.2% vs. 2.0%、0.6% vs. 1.3%。所以如果罹患乳管原位癌只接受外科手術切除後而沒有接受放射治療者會有三分之一的病患會復發，這篇研究相當重要，因為研究對象多達1000人，而且又經過15年的追蹤，所以即使罹患乳管原位癌（乳癌零期）治癒率相當高，但是手術後放射治療還是有幫助的。