新武器大觀：放射治療「各種刀」的簡介

衛生福利部公佈2014年台灣十大死因統計，國人全年死於癌症人數高達4萬6094人，即平均每11分24秒就有一人死於癌症，已連續33年蟬聯榜首。放射線治療是癌症治療重要的一環，根據美國放射腫瘤學會 (American Society for Therapeutic and Radiation Oncology, ASTRO) 官方網站資料，全美國將近 2/3 癌症患者接受放射線治療，這個數字遠高於國內的統計，就筆者所服務的醫院也僅有 30% 左右，此可能跟本院從事癌症治療相關的醫師缺乏對癌症治療準則 (guideline) 的認知，以及患者家屬對放射線治療 (民間俗稱 “電療” ) 的恐懼與副作用所致。筆者借「癌症新探」雜誌乙隅，介紹放射線治療儀器設備的新進展，有助於民眾對放射線治療的認知。

1895年德國物理學家倫琴 (Roentgen) 發現 X 射線及1898年法國科學家居禮夫婦 (Pierre and Marie Curie) 發現鐳錠後，於1899年首次以鐳錠治療皮膚腫瘤。1902年居禮夫婦發表一篇科學論文提到：在鐳輻射下，病變或腫瘤細胞比健康細胞死得更快，開啟了醫用放射線對腫瘤研究與治療的里程碑。1960年代，直線加速器治療機的相繼問世，取代傳統的鈷-60治療機， 提高放射線治療的精準性與安全性。

拜電腦科技之賜與癌症治療觀念的進步，50多年來直線加速器治療機的硬體設計與電腦的軟體功能不斷增強，從早期以手工2D 切割鉛合金 (Cerrobend alloy) 擋塊嵌入「固定型準質儀」，來阻擋放射線射束，以保護患者照射部位外的正常器官；到1980年代末期，進展到以電腦控制動態「多葉型準質儀」的技術，並同步連線電腦斷層影像系統，發展出 3D CRT放射治療 (3D Conformal Radiation Therapy，順著腫瘤立體形狀放射治療)，大大提高放射線治療的精準性。爾後的 20年，直線加速器治療機不斷的推陳出新，儼如軍事武器競賽，各式各樣的「刀」紛紛出鞘，百家爭鳴。國內各醫療院所也使出渾身解數，斥資購進嶄新放射治療設備，令民眾眼花撩亂的新武器大觀從此展開。

1.加馬刀 (Gamma Knife) 係利用半球形頭盔放置201顆鈷-60射源聚焦腦部「靶點」 (第四代加馬刀已改為192顆鈷-60射源)，患者不須全身麻醉打開顱骨，只要在頭皮局部麻醉 2 cm大小，釘上頭釘，全程治療患者保持清醒。給予一次高劑量的照射，如同以銳利的手術刀劃過腫瘤，因此定位必須精準，誤差小於 0.5 mm，故稱為加馬刀手術，實非真正的手術刀。1993 年台北榮總引進國內首部加馬刀放射治療儀器，目前國內共有6家醫院具此設備。加馬刀治療的適應症包括：聽神經瘤、腦膜瘤、腦動靜脈畸型、腦下垂體瘤、海綿竇腦血管瘤、直徑小於3 cm的各種腦瘤或三叉神經痛及癲癇等功能性病灶。

2.光子刀 (Photon Knife) 係利用直線加速器治療機產生的光子射束，以三度空間立體定位技術，多方向射束聚焦腫瘤病灶，可行少次或一次高劑量照射，因此定位亦必須精準，誤差在 0.75 mm ~ 1 mm。臨床上，光子刀早期如同加馬刀一樣僅用於顱內腫瘤治療，後來才推廣至顱外全身較小腫瘤 (小於 5 cm)。然而胸腹器官如肺、肝因呼吸運動關係，定位相較困難，故照射部位通常須留較大的安全邊緣。

諾力刀 (Novalis)  是光子刀的一種廠牌名稱，配有X光及紅外線影像導引定位技術功能。

3.輻射強度調控放射治療 (Intensity Modulated Radiation Therapy,  IMRT)  如同上述之3D CRT (三度空間順形放射治療) 的精準定位外，還需有一套功能強大的反算式電腦計劃系統，可以計算出患者身體表面幅度不一致 (例如：頭、頸與軀幹) 及體內組織器官密度不同 (例如：骨頭、肌肉、脂肪、空腔 ... 等) ，所造成劑量上的差異性，可以利用「多葉型準質儀」開合時間的快慢，來調控輻射強度並彌補照射劑量的落差，使照射部位的劑量分佈更為均勻；同時，若遇到腫瘤附近有重要器官 (例如：脊髓、腎臟、眼睛晶體 …等)，可以降低劑量照射，減少副作用。「輻射強度調控」就像電燈開關加裝微調裝置， 可以控制燈光的明暗度。

4.影像導引放射治療 (Image-guided radiotherapy,  IGRT)  在直線加速器治療機的兩側加裝一對機械手臂並配有KV影像系統，可以進行即時性電腦斷層掃描及影像融合。患者常因治療前姿勢或治療中呼吸因素發生照射「靶點」移動，因此在每次行放射線治療前可用影像確認治療部位有無位移，並立即修正；治療中可以透過呼吸調控系統 (respiratory gating system) 做即時性呼吸監測，在設定的呼吸幅度範圍內才能有效執行放射線照射，以減少正常組織不必要的照射。IGRT之優點：除了具有 IMRT的精準定位系統與輻射強度調控等，還加上即時性影像監測及呼吸調控功能。

5.「快弧刀」、「迅弧刀」、「快活光子刀」、「銳速刀」、「 動態弧形刀」這些是國內放射治療儀器代理商自創的名詞，不同廠牌名稱亦不同，其實都是動態體積調控弧形治療 (Volumetric Modulated Arc Therapy,  VMAT) 或強度調控弧形治療 (Intensity Modulated Arc Therapy,  IMAT)。VMAT/ IMAT是結合IMRT、影像導引技術及 360 弧形放射線治療等三合一整合技術的直線加速器治療機，因為動態弧形照射可分成更多細切的照野，因此在腫瘤劑量分佈的順形度比 IMRT更好。VMAT/ IMAT之優點：除了能夠給予腫瘤精準定位與均勻劑量外，並能大幅縮短治療時間。

6.螺旋刀 (TomoTherapy)  是一種全新設計觀念的直線加速器治療機，機頭中的直線加速器可以做360 旋轉，並配合治療床同步移動，放射線射束路徑猷如螺旋般的經過身體，其運作方式與機器外觀非常像電腦斷層掃描儀，故又稱為「螺旋式電腦斷層放射線治療機」。螺旋刀的照射範圍可以長達 160 公分 (傳統直線加速器治療機的照射範圍只有 40公分)，可應用於全身性骨髓移植照射，劑量分佈可均勻投射在全身骨髓上，提高骨髓移植的成功率。由於可做360 旋轉照射且定位誤差只1 mm，因此比傳統直線加速器治療機有更好的劑量分佈與正常組織的保護功能。它除了具有 影像導引放射治療(IGRT)  的優點外，還可同時照射多個腫瘤病灶，縮短治療時間。

7.電腦刀 (Cyberknife)  也是一種全新設計觀念的直線加速器治療機，直線加速器裝置在含有六個關節的機器人手臂上，從三度空間 1560個方向中選擇最有利的100到300條射束進行「非共面」(non-coplanar) 放射線照射，比傳統直線加速器治療機僅能做「共面」照射， 更趨靈活操控，其誤差可以控制到小於1 mm，能精準的避開重要器官，也是一種非侵入性的光子刀放射治療。它同時具有即時影像引導技術 (IGRT) 的功能，治療部位不限於顱內腫瘤，全身實體腫瘤皆為治療範圍。

雖然放射治療儀器設備日新月異，但是癌症治療的成功，不能單靠一種治療方式；而癌症治療的失敗，多肇因於局部控制不好及癌細胞遠端轉移。手術切除、放射線治療、化學藥物及標靶治療是目前治癌標準療法，多重模式 (Multimodality) 治療是必然的選擇，例如手術結合輔助性放化療合併標靶藥物治療，甚至配合中藥免疫調節等；「量身訂做」 (Tailor, mosaic or individulized) 的個人化癌症治療是未來的趨勢。

筆者補充：海福刀 (High Intensity Focused Ultrasound, HIFU, 高強度聚焦超音波)  利用大面積的超音波探頭，發射較強的能量聚焦於腫瘤上，與放射治療的各種「刀」原理不同。目前臨床上可用於攝護腺癌的治療。


衛生福利部彰化醫院放射腫瘤中心 賴易成主任醫師
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放射線治療的副作用及其處理

 

放射線治療是局部癌症治療中重要的一種，除了刀的應用（治療次數在六到八次以下、每次給予大劑量輻射治療的方法），常常一個療程包含二十至四十多次放射線治療，目的是讓有效劑量的輻射治療下，鄰近的正常細胞能夠修護遺傳基因的破壞。當正常細胞無法恢復，副作用就會在治療範圍內的組織發生。會影響副作用發生的因素包括治療的部位曝露組織的體積、放射線，劑量、及正常細胞修復的能力。
不同的人對放射治療的反應會不同，同樣劑量對某些病人可能只引發輕微副作用，但也會對一些病人引發嚴重副作用。有些人治療初期就發生，有些人治療數周或數月後才出現，且出現的時間長短也會不同。
常見的副作用

1. 皮膚： 常常發生在放射線治療第二至三周後的治療範圍內皮膚，會紅、針觸痛，嚴重時會如太陽曬傷般，一般在停止治療後數周內會恢復。皮膚的照顧包括避免治療的皮膚之除毛或薬用香皂清潔、避免日曬及用SPF 15以上的防曬乳液、穿較寛鬆、天然纖維的衣服，如須除毛則用電動除毛機等來保養皮膚。
2. 疲倦： 可在治療中或治療後出現，須有足夠休息時間，一般認為是健康細胞修復過程產生的，但可先檢查是否有貧血，若有貧血，則輸血可以很快恢復體力。
3. 嘔心： 可發生在放療中，如頭部或腹腔大範圍的放療，有薬物可以改善症狀。可少量多餐，慢慢吃、避免油炸、辣的、太甜、太油食品，餐間可能喝冷飲，吃較易消化的湯品或果汁。另在嘔心時深呼吸並放鬆身心。
4. 沒胃口：可少量多餐或藥物增加食慾，並會診營養科。
5. 腹瀉：常出現腹腔放療，出現於治療二至三周後，急性期可能是腸胃道發炎造成過度蠕動或括約肌失去功能。可以藥物治療，若未改善、持續絞痛或血便，則告知主治醫師。常發生於腹腔或胃的放療。治療包括喝液體食品，如水、淡茶水、蘋果汁、水蜜桃汁、動物膠。不要吃高纖維、高澱粉易造成脹氣食品; 有乳糖不耐症的人，不可喝牛奶或乳製品。腹瀉開始改善後，才開始低纖食品，包括飯類、香蕉、優格等，並攝取足夠的鉀離子。越高單位能量的食物越好。
6. 掉髪：發生在頭頸部癌症病人治療範圍內，放射治療劑量若大於35Gy，頭髮可能無法長回來。
7. 頭痛：常發生在腦部放射治療，原因可能是腫瘤或治療引起的腦壓升高、腦部水腫、或腦細胞的破壞。治療包括降低腦壓、止痛藥、類固醇、甚至放射治療本身。
8. 抽筋（搐）：常見於腦部或是頭頸部癌症放射治療，可能是癌細胞不正常放電或放射治療引發水腫、腦壓高，治療包括確定原因，降腦壓、降低發炎如類固醇治療、及防抽搐的藥物。
9. 吞嚥困難： 頸部或肺癌治療時引發食道發炎，使食物通過時疼痛。麻醉噴藥可簡輕痛，避免吃熱、辡、酸的食物或飲料，也要避免口腔食道太乾。
10. 關節、肌肉僵硬：放射治療部位之發炎反應，如乳癌、頸部癌症，與是否有手術、劑量、放射線能量有關，會腫脹，儘早的復健及適當運動可改善症狀。
11. 女性性功能：放射治療可引起沒有性趣，若有陰道劑量大40Gy，急性期有腫痛，可在治療中放入擴大器去避免縮小，治療後有固定行房亦可避免陰道緊縮。
12. 男性性功能：骨盆腔放射治療可引發勃起障礙、沒有性趣。原因可能是心理因素造成、少數是器官破壞或神經阻斷，東方人較少人會提出此障礙。可告知你的醫師如何處治。

長期副作用：發生數月（一般是三個月後）甚至數年後，常是永久性的。

1. 女性病人之不孕及提早停經：發生在骨盆腔放射治療時，卵巢曝露劑量大於2.5 - 6 Gy或子宮劑量大於15-20Gy 時發生，故若要保留卵子，須在治療前保留卵子(會診産科醫師)。
2. 男性不孕：直接骨盆腔或睪丸放射線治療會引發永久性或暫時的不孕症，故須在治療前先貯存精子。(會診泌尿科醫師)
3. 皮膚： 皮膚變厚、深色，甚至橘子皮般，慢慢會恢復。避免使用香皂、香水、粉末、不必要的藥物或乳液在患部。
4. 大便失禁：較少發生，可以用食療、藥物、或手術改善，可能是括約肌失去功能。
5. 小便失禁或血尿、小便疼痛：常見於攝護腺癌之治療，發生在治療過程中第三至四周。高劑量放療治療較晚期大腸癌、子宮頸癌、或膀胱癌，有時會出現瘻管，造成大便出現在陰道或膀胱，治療通常需要外科手術
6. 淋巴腫：放射治療會改變淋巴通道，造成疼痛及水腫，常發生在手及腳。手部淋巴腫常在乳癌術後腋下淋巴摘除加上放療。早點皮膚照護及復健可能避免它的發生及提高治療療效。
7. 第二癌症的發生：發生在十多年至三十年後比正常人較多發生機率。與個人體質有關且目前無法預估，可以做的是減少不必要的治療部位體積及劑量（放射治療計劃之製定）。
8. 失智症：發生在大腦接受放射治療生物效應劑量大於32 Gy以上，且常發生在治療後二到三個月，無法恢復。避免過高劑量或使用避開海馬回（hippocampus)之照射方法，可以減少發生率。
9. 聽力減弱：發生於腦部或頭頸部癌症且較靠近中耳，且放射治療計劃中未將中耳或對聽、神經之放射線劑量設上限而造成傷害。故除非腫瘤太近，必須給予足夠放射線劑量，一定要設定上限劑量不要超過50Gy。已經造成傷害則無法改善。
10. 放射性肺纖維化：常發生在治療後六周至六個月，與劑量大小、肺被放射的大小、是否發炎、是否有同時化療、癌細胞的型態有關。症狀包括呼吸困難、胸痛、咳嗽、粉紅色痰、微燒、虛弱等。治療包括防止肺感染、給類固醇、抗發炎、及抗氧化藥物之給予。最好是在放射治療前就給預防性治療。
11. 腸道破裂：只要將放射劑量設定50Gy以下，很少會發生。若突然嚴重腹痛及曾經或正接受放射線治療，則需看橫膈下是否有空氣，如有則需緊急手術治療。
12. 放射性肝炎：易發生於肝癌治療，特別是有B肝病毒帶原者，與劑量、輻射肝體積相關，有抗B肝病毒用薬有減少帶原者成猛暴性肝炎。
13. 惡病質：常發生在晚期癌症病人，不想或不願進食，積極治療包括給增加胃口的藥物、鼻胃管進食、胃造口灌食等，此時家庭支持系統非常重要。

放射治療中的一般病人自我照護方法

1. 足夠的休息、睡眠時間及品質。
2. 均衡的飲食、健康的食物，食物可能隨時因應症狀嚴重度而改變，精緻的食物也是在少量多餐時不能缺少的選擇。
3. 由主治醫師評估所吃的藥物，包括維他命、中草藥、高血壓、糖尿病、助眠、抗凝血、頭痛、抗胃酸、及抗過敏藥物等，所以告知你的醫師你現在的用藥。
4. 提早預防皮膚炎的問題。特別是治療範圍皮膚有傷口或是皺折，這些地方更會有嚴重發炎
5. 參加病友會，讓我們知道可能引發的症狀、如何改善、心理的支持、並減少孤單及無助的感覺，則完成治療療程的比率也會較高。
6. 治療期間仍然可能依照自己的身體狀況，績續原來工作及活動或持續但減輕部分負擔，這對有經濟壓力的家庭，可提高治療意願。
7. 有任何症狀發生，儘快告知你的醫師，儘早治療。

結論
放射治療副作用的發生，與劑量大小、暴露組織的類別、大小，個人體質、治療計劃是否用心、生活型態、飲食種類有關，事先預防及治療可以減少症狀變成長期的失能及家庭照護的負擔　，包括適度的用藥來改善症狀，可增加耐受性及時效性，並提高治癒率，事先告知及規劃一定要成為衛教重要環節。好的放射治療定位及治療計劃的設計，也是提高療效，降低副作用的因素。

 

花蓮門諾醫院放射腫瘤科 溫明達主任

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常吃速食可能暴露在塑化劑風險之下

                           

鄰苯二甲酸（phthalates）通稱塑化劑，因為這種材質相當柔軟而被普遍用來生產為包裝材料，最近研究發現速食店使用的包裝食品材質或接觸食品的材料會污染食物，導致顧客食用後殘留在體內。

日常生活中不能離開塑膠製品，丹麥曾經有一對夫婦曾經在家作到零程度的排除塑膠的行動，將食器、家具等都使用非塑膠材質，但是最後發現不太可能，可見我們的生活已經無法脫離塑膠製品，而且目前現在生產技術越來越進步，現在都使用鄰苯二甲酸來製造塑膠製品，因為生產出來的產品更具柔軟性，所以常用來包裝，在速食店裡也利用這種材質來包裝食品或接觸食品的材料。美國華盛頓的Zota博士從2003年到2010年針對8000個參與者加以研究，在他們食用速食後檢測尿液中是否含有鄰苯二甲酸的殘留物。結果發現食用速食的消費者確實在尿液中含有高濃度的鄰苯二甲酸殘留物，這種鄰苯二甲酸目前被認為有害健康，甚至於引發癌症的風險。為了排除研究誤差，將其他因子包含性別、種族、年齡、體重、含有鄰苯二甲酸污染的食物等加以排除，所以證明食用速食後檢測尿液中確實含有鄰苯二甲酸，所以生活在文明社會中，不但要注意食物中是否含有農藥、生長激素、抗生素的污染，食材包裝要注意到是否含有鄰苯二甲酸殘留。兒童玩具中也可能含有鄰苯二甲酸及鉛，會讓兒童暴露在污染的環境中，所以兒童玩完玩具後應該要洗手，防止吃下這些污染物。

翰晃

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2013 台灣十大癌症排名