遺傳性乳癌與卵巢癌

 遺傳性乳癌與卵巢癌，是最為人所知的例子，好萊塢知名女星安潔莉娜‧裘莉，因為母親與阿姨分別因卵巢癌與乳癌過世，接受基因檢測；並得知自己有BRCA1基因突變，已於2013年初接受預防性雙乳房切除重建手術，接著接受預防性雙側輸卵管及卵巢切除手術。

臨床上，根據最新NCCN guideline的建議，當一位乳癌病患，具有下述特徵時，建議接受遺傳諮詢是否有遺傳性乳癌與卵巢癌的可能性：（1）已知帶有基因變異者（2）個人或是家族有卵巢癌者（3）個人或是家族有雙側乳癌者（4）早發性乳癌（小於或是等於40歲）（5）三陰性乳癌且年紀小於60歲（6）家族史中，有另一位血親具有小於50歲發病的乳癌，或是至少有另外兩位乳癌患者（不限年紀）（7）家族史中有胰臟癌者（8）家族史中有男性乳癌（9）非上述癌症，家族中（含病人本身），有三位癌症患者或是三種癌症的患者，例如腸胃道癌症，子宮內膜癌，男性攝護腺癌、血癌等等；以上皆被建議接受癌症遺傳諮詢。

致病機轉
遺傳性乳癌與卵巢癌症候群（Hereditary breast and ovary cancer syndrome），促成這個症候群最重要的兩個的基因是BRCA1與BRCA2，BRCA1與BRCA2是1990年代在美國發現的。這兩個基因是屬於抑癌基因（tumor-suppressor gene），負責雙股DNA損壞的修復機轉。當細胞內雙股DNA損壞，細胞有兩個方式負責修補，第一個修復的方式稱為同源重組（Homologous Recombination），另一個是非同源染色體結合（non-Homologous end-joint），只有經由同源重組的方式來修復，雙股DNA才可以正確無誤的修復。而BRCA1與BRCA2所參與的雙股DNA修復機轉，即是同源重組，因此，若這兩個基因其中之一發生缺陷，則雙股DNA受到攻擊斷裂後，會無法正確修復當細胞內DNA壞損累積到一定程度，則細胞就會發生癌變。同源重組的修復（Homologous Recombination repair），有許多蛋白質參與其中，主要為Fanconi's pathway相關蛋白質，近年來研究得知，參與同源重組的基因發生致病性變異，也會發生類似BRCA1與BRCA2突變的表現型，也就是與乳癌、卵巢癌或是相關癌症的發生。

多基因篩檢
由上可知，參與遺傳性乳癌的基因，不分僅是BRCA1與BRCA2；除了上述同源重組基因變異所導致之外，還有許多其他症候群也會導致遺傳性乳癌，例如遺傳性瀰漫性為癌（Hereditary diffuse gastric cancer），導因於CDH1基因變異，該疾病亦會發生遺傳性乳癌。Cowden症候群，導因於PTEN基因變異，亦可造成遺傳性乳癌。另外，遺傳性大腸癌中的Lynch症候群，卵巢癌的風險也會顯著上升。

近年來基因檢驗技術也大幅進步，隨著次世代定序技術（next-generation sequencing）的使用，目前對於遺傳性癌症症候群的基因檢驗，可以同步進行多基因的篩檢，在NCCN guideline中，也被建議考慮使用。主要檢驗的基因有ATM、BRCA1、BRCA2、BRIP1、CHD1、CHEK2、NBN、PALB2、PTEN、RAD51C、RAD51D、STK11、TP53與Lynch症候群基因（MSH2, MLH1, MSH6, PMS2, EPCAM）等已經在NCCN guideline提到防治的基因。其他例如BARD1、FANCC、MRE11A、RECQL、RAD50、SLX4、SMARCA4或XRCC2等在文獻中也提到造成遺傳性乳癌或是卵巢癌者，也一併檢驗，目前可以檢驗的遺傳性癌症（不限乳癌）基因總數約80個，持續增加中。唯目前基因檢驗並非健保給付項目，需自費。

對於BRCA1與BRCA2基因變異的帶因者，NCCN guideline建議，（1）女性應從25歲開始接受乳房的篩檢，25到29歲期間，考慮每年核磁共振造影檢查；（2）30歲之後（至75歲），應考慮每年接受乳房攝影與核磁共振造影檢查，在台灣目前的臨床實務，乳房超音波檢查，也是可以考慮的選擇。（3）若是一側乳房已經得到乳癌，在該側乳癌接受切除與後續的輔助治療（例如化學治療）之後，對側乳房也應持續影像學追蹤，過去的研究顯示，帶因者接受對側乳房預防性切除，長期追蹤的結果，證實可以降低乳癌相關的死亡率。（4）預防性雙側乳房切除與重建手術，是過去研究證實可以降低乳癌相關死亡率的一項重要措施，但是該預防措施，需與帶因者詳細溝通，帶因者充分了解，心理諮商後，才予以進行。（5）藥物預防方面，NSABP P-1 trial （National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project Breast Cancer Prevention trial ）研究顯示，Tamoxifen可以降低BRCA2突變帶因者發生乳癌的風險。（6）卵巢癌方面，NCCN guideline建議，可以待生育下一代結束之後，35-40歲左右，考慮卵巢與輸卵管預防性切除；替代的方法，為規律性的經陰道超音波與腫瘤指數CA-125的檢查，唯這樣的措施並沒有足夠的醫學證據證明可以顯著降低卵巢癌相關的死亡率，而是專家意見的結果。（7）而男性帶因者，亦有顯著高於一般男性得到乳癌的風險，35-40歲之後，應開始接受乳房攝影或是其他影像學檢查。45歲之後，對於BRCA2的突變帶因者，應考慮攝護腺癌的篩檢。

帶基因癌症病患並不需要特別恐慌，Fong PC等人提出了Poly（ADP-Ribose） Polymerase （PARP）抑制劑（inhibitor），其原理是抑制DNA的單股修復機轉（PARP inhibitor能抑制DNA的單股修復）；當DNA的單股與雙股（因BRCA突變）修復機制都失效時，癌症細胞會因為DNA損壞（例如在化學治療之下）而死亡。美國FDA已經核准PARP inhibitor 用於BRCA基因突變的卵巢癌及乳癌。

3大化療飲食禁忌

 化療飲食禁忌1：

不吃澱粉（低醣）想餓死癌細胞

根據2021年權威期刊《Nature》顛覆百年認知研究！科學家發現癌細胞沒那麼愛「吃糖」，研究認為，主要利用體內葡萄糖的免疫細胞中的巨噬細胞而非腫瘤細胞。

與此同時，2021年6月國健署最新頒布之國人膳食營養素參考攝取量，其表示大腦細胞只能藉由碳水化合物獲得能量，且碳水化合物有其在飲食中的必需性與重要性，故建議每日攝取總熱量建議為50~65%，而同樣美國癌症學會也建議，醣類攝取量要佔每日攝取總熱量的45-65%。所以別再相信擇『低醣』可以幫助抗癌。

化療飲食禁忌2：

認為喝雞精、魚湯、牛肉精、高蛋白粉就夠營養了

癌症患者在化療的過程中，最重要的是盡量攝取到充足熱量、蛋白質、維生素及礦物質，雞精、魚湯或牛肉精的營養成分過於單純，尤其許多人喝湯不吃肉，無法滿足化療過程中高需求的均衡營養目標。「高蛋白粉」更是只有蛋白質的單一營養，提供的熱量不足，也無法滿足身體對維生素及礦物質的需求。

化療飲食禁忌3：

為了吃夠熱量，高脂肪飲食來者不拒

癌友容易沒食慾以至於營養不良、體力流失，雖然每公克脂肪有9大卡熱量，但飲食太油膩也會影響食慾，依癌症種類也可能需要控制脂肪攝取，例如美國癌症學會建議，乳癌患者的飲食中脂肪比例，應控制在每日熱量的20-35%以降低復發率，且避免飽和脂肪，以免加重發炎反應導致出現化療副作用，進而影響治療。

化療期間的正確飲食觀念

 

化療期間建議高蛋白高熱量飲食，以提供治療所需，前面已說明營養不良體重下降的壞處，所以不要擔心吃的營養會補到腫瘤細胞，肥胖者也不可有乘機減肥的想法，建議等治療結束身體復原後再進行減肥。所有動物性食物來源均為高蛋白，包括雞、鴨、魚、肉等和雞蛋、牛奶，植物性食物中蛋白質豐富的來源主要是黃豆及其製品。

建議選擇新鮮、衛生的食材，盡可能自行烹調，若外購食物要謹慎挑選，不可放置過久以免細菌孳生，吃之前可再加熱至滾沸，以確保食品安全，至於微波加熱往往未達100度，故無法有效殺菌。

根據觀察大部分病人化療期間早餐食慾較好(但病人有個別差異)，所以要保握進食的黃金時間，趁機將最有營養的食物，如豆魚肉蛋類等高蛋白食物在早上多吃一些，少量多餐也是必要的，目的是為了提高整天的營養攝取。

此外營造愉快用餐環境，良好的用餐情緒可促進食慾，飯前稍作散步或適度的運動，也有促進腸胃蠕動的功效，並預備隨手可取得之點心、飲料，以方便隨時補充營養。

常見之治療副作用及飲食改善原則如下：
一、食慾不振
讓患者充分了解適當進食及營養的重要性，鼓勵攝取足夠量的食物，建議少量多餐，若感覺到飢餓可隨時進食。於用餐之前使用止痛藥或止吐藥，以控制症狀。高營養濃度飲食或喜愛的食物應優先進食，建議於正餐時間吃固體食物，點心時間再補充液體食物，可避免過度飽脹。請家人或朋友協助製備食物，以節省體力和時間。

二、味覺或嗅覺改變
盡量選擇或製備色香味俱全的食物，也可使用其他富含蛋白質的食物取代肉類，但要注意避免腥味，如鮮魚、雞肉、蛋、黃豆製品、奶類及其製品。可將肉類用酒或調味料加以醃製改變風味，或使用酸味、甜味較強的調味料，如檸檬汁、蕃茄醬、糖、醋等（口腔疼痛的的患者不適用）。食物中可添加蔥、蒜、九層塔、芹菜、香菇、洋蔥、八角、當歸、肉桂等辛香料，以增加食物風味，另外可請醫師開漱口藥水來清潔口腔。

三、黏膜發炎、口腔疼痛
選擇質地軟、嫩、細碎的食物，以利咀嚼與吞嚥，如乳酪、布丁、奶昔、香蕉、木瓜、絞肉、豆腐、鮮魚、蒸蛋、大黃瓜、嫩葉、稀飯、細麵或煮爛的麥片等。並避免刺激性食物，如酒精性飲料、碳酸飲料、酸味強的果汁（如檸檬汁）、調味太重之辛香料（如辣椒粉、胡椒粉、咖哩粉）、醃製食物或食物溫度過高、粗糙生硬的食物（如炸雞、生菜沙拉）。亦可改變食物製備方式，如剁碎、煮軟、勾芡，並將食物放涼至室溫後再食用。或利用果汁機、食物攪拌器將食物磨細打碎或攪拌成流質。此外經常漱口，利用吸管進食流質食物，減少碰觸傷口機會，或詢問醫師是否可使用麻醉性漱口藥水於進食前使用，以減輕疼痛幫助攝食。

四、吞嚥困難
將食物煮軟，或加入醬汁、湯汁進食，避免粗糙、太硬、太黏的食物，食物溫度應較冷以方便進食。若無法足量進食，可考慮以液體營養配方(口服營養補充品)補充營養，如果仍有吞嚥困難的問題，則需考慮使用管灌飲食。

五、噁心
請醫師給予止吐藥物以改善噁心問題，避免易引起噁心的食物與環境，如太甜的糖果、西點、太油膩或濃烈辛香料之食物等，避免在通風不良或有油煙味的房間進食，當有噁心感出現時，勿選擇喜愛的食物來吃，以免對這些食物造成厭惡感。選擇一些較清淡的食物，如吐司、蘇打餅乾、輕蛋糕、蔬菜水果等，若有晨嘔問題，可在早晨起床前，先吃一些乾吐司或蘇打餅乾。吃接近室溫或較冰冷的食物，因熱食易引起噁心感，建議少量多餐（每日6~8餐），衣著宜寬鬆舒適。

六、嘔吐
按醫囑使用止吐劑，只要嘔吐症狀被控制，即可嘗試少量清流質飲食(如果汁、米湯、無油清湯等)，再慢慢加量。若清流質接受良好，可吃流質食物，同樣從少量試起，直到適應為止，再轉變飲食質地成軟質或普通飲食。

七、腹瀉
注意水分及電解質的補充，可多選用含鉀量高的食物，如鮮榨果汁、香蕉、木瓜等，以少量多餐方式取代一日三餐，避免攝取油膩、高纖維或含刺激性成分之食物。限制奶類及乳製品的使用。選擇纖維含量低的食物，如白米飯或麵條、葡萄汁、米糊、麥粉、水煮蛋、去皮雞肉、清蒸魚、瘦肉等，此外蘋果泥、香蕉等皆有幫助。急性腹瀉後，可使用清流飲食，使腸道休息。益生菌雖可增加腸道中的益菌，改善腹瀉症狀，但對於白血球過低的病人不建議食用。

八、腹脹
避免食用易產氣、粗糙、多纖維的食物，如豆類、洋蔥、馬鈴薯、牛奶、碳酸飲料等。正餐當中不要喝太多湯汁及飲料，最好在餐前30-60分鐘飲用。少量多餐。勿食口香糖，進食時勿講話以免吸入過多的空氣。輕微運動或散步可減輕腹脹感。

九、便秘
盡可能固定進食及如廁時間，注意水分補充，每天至少需8~10大杯（每杯240cc）的水，使糞便柔軟易解。注意膳食纖維的補充，多選用高纖維質的食物，如全穀類、全麥麵包、新鮮水果及蔬菜、莢豆類、乾豆類等。每日應有適度的運動，其他如果寡糖、梅子汁、黑棗汁、咖啡等具有輕瀉作用，可酌量使用，此外含有益生菌之食物，如優格、優酪乳等亦有幫助。若仍無法改善，可詢問醫師是否使用軟便藥物來幫助排便。

十、白血球減少
製備食物前後或進餐前須以肥皂及溫水洗淨雙手，分開砧板切菜、肉，使用後須徹底清潔與消毒。食物保存，熱食應維持溫度於60度以上，冷食於4度以下，解凍食物須在冰箱或微波爐中進行，並立刻烹煮，勿在室溫中放置過久。剩餘之食物應儘速冷藏，食用前需再烹煮至滾沸或用電鍋蒸過，並於24小時內吃完。只吃煮熟之食物，避免生食或烹煮不完全之食物，選擇帶皮水果，去皮後立即食用(如香蕉、柳丁、蘋果等)。喝煮沸過的水，避免生水及瓶裝水。