乳癌治療新的標靶藥物

雖然目前對於乳癌已有相當多的化學治療藥物，然而大多數的癌細胞最終將產生抗藥性而使化療藥物失效；自西元2000年之後，藉由分子生物學的突飛猛進，乳 癌的治療也與其他的癌症一般，進入了標靶治療的新時代。就乳癌整體治療的進展而言，由於各種傳統化學治療藥物及抗荷爾蒙藥物的反應率似乎已經達到極限，故 目前的主流在於標靶治療藥物的發展與新的合併治療。標靶治療藥物的目的在於針對癌細胞的特殊標記去研發，這個藥物可盡量針對癌細胞發揮專一性毒殺效果，而 不去影響正常細胞，進而減少副作用。

 

賀癌平 (商品名Herceptin，學名Trastuzumab)在乳癌標靶治療史展開一新紀元，對Her2-人類上皮生長因子第二型接受器 陽性的乳癌病患而言，不論是罹患早期乳癌或是復發轉移性乳癌，於化學治療時併用賀癌平，都可得到更好的治療效果。將賀癌平用於手術後的輔助性治療，也被證 實可明顯的降低乳癌的復發率。也因此，目前健保已給付賀癌平使用於Her-2 過量表現的轉移性乳癌患者或是早期乳癌的術後輔助治療。

 

既然賀癌平以Her2作為作用標靶且療效顯著，近來拜醫學研究的進步，各項針對乳癌上皮生長因子接受器(EGFR)的標靶治療藥物如雨後春筍般問世，繼賀 癌平之後，今年三月美國食品藥物管理局 (FDA) 也核准乳癌治療標靶口服用藥-泰嘉錠(學名Lapatinib，商品名Tykerb)上市。相較於賀癌平屬於蛋白質的抗體類藥物，泰嘉錠為小分子酵素抑制 劑的口服用藥(可同時抑制Her2及EGFR酪胺酸激酶之活性)，1天服用1次，就可同時對第一及第二型(erB1/erB2)的上皮生長因子接受器產生 阻斷效果，擴大對癌細胞的打擊層面，增加治療效果。臨床研究報告指出，針對賀癌平已無效的乳癌患者，使用泰嘉錠與合併其他抗癌藥物(例如截瘤達 Xeloda)，相較於未使用泰嘉錠的患者，不只可增加有效控制的比例，且可增加有效控制的時間達8.4個月，對Her2陽性且曾接受過賀癌平 Herceptin治療後仍呈現惡化之乳癌病患提供更有效的治療。此一臨床研究證明即使在賀癌平已無效的病患，使用泰嘉錠仍有部分患者可以獲得控制， 不因二者都是作用在Her-2上而產生交互抗藥性；另外，實驗證實，如同時使用賀癌平與泰嘉錠，將會比單獨使用泰嘉錠得到更好的腫瘤反應率。不過這些患者 的先決條件必須是乳癌細胞的Her-2確定有過量表現的情形。

 

在進行泰嘉錠的臨床實驗的過程中也發現到，使用泰嘉錠的患者，比較少出現腦部轉移的情形，可能的原因就在於它是所謂“小分子藥物”，比較能進到腦部，也因 此能在腦部發揮療效。同時也發現泰嘉錠對一種較少見，但預後較差的乳癌¬-發炎性乳癌的療效似乎也比傳統治療更有效，不管單獨使用或合併太平洋紫杉醇。另 外，泰嘉錠也能使原先對於抗荷爾蒙治療失敗的病患又重新得到反應，目前正進行與抗荷爾蒙藥物合併治療之臨床試驗。另一個更引人注意的優點則是在於產生心臟 方面副作用的比例，泰嘉錠比賀癌平少了相當比例的心臟毒性，這也提供醫師在治療心臟病患者時更安全的選擇。尤其是治療乳癌的主力化療藥品小紅莓 (anthracycline類藥物)，以及輔助性放射治療，原本就有產生心衰竭的風險，若患者需再使用賀癌平，往往是臨床醫師用藥的顧忌，泰嘉錠則適時 提供另一種「不傷心」（即心臟毒性低）的選擇。目前還有一些臨床第三期試驗研究賀癌平結合化療藥物(Trastuzumab-DM1)於復發轉移性乳癌的 療效，未來也將有更多用藥選擇。

 

至於其他作用於上皮生長因子受器的標靶藥物目前應用於乳癌的狀況如何？我們所熟知的是廣泛用於肺癌治療的愛瑞莎(學名Gefitinib，商品名 Iressa）及得舒緩(學名Erlotinib，商品名Tarceva）： 臨床試驗中，愛瑞莎合併化學治療相較於單一使用愛瑞莎並不能在轉移性乳癌進一步提昇治療反應，然而，如愛瑞莎合併抗荷爾蒙藥物則能比單用抗荷爾蒙藥物延緩 乳癌復發的時間；得舒緩亦屬小分子抑制上皮成長因子接受器的小分子酪氨酸激酶抑制劑，在轉移性乳癌合併使用得舒緩與癌思停(Avastin, 學名Bevacizumab)、剋癌易(學名Docetaxel，商品名Taxotere)、溫諾平(Vinorelbine，Navelbine)、或 截瘤達Xeloda臨床上都有不等的療效，這些上皮生長因子受器的標靶藥物實際應用仍待未來研究。

 

然而，對於Her2或上皮生長因子接受器沒有表現的乳癌細胞，我們是不是就沒有武器了？事實不然，從1970年代起就發現，惡性腫瘤的生長需要新生的血管 提供其養分，抗血管新生的標靶治療藥物癌思停 (學名Bevacizumab，商品名為Avastin) 在近五年已陸續於臨床試驗中證實期對於大腸癌及肺癌的療效，不僅如此，血管新生同樣也在乳癌生成、局部侵犯、及轉移佔有重要角色，藉由癌思停的作用，將病 患血中過多的VEGF移除，使VEGF無法和腫瘤內的新生血管細胞上的VEGF接受體結合，可以抑制腫瘤產生過多的新生血管；另一方面，能使得合併使用的 化學治療藥物更容易進入腫瘤內，提高在腫瘤內部的藥物濃度，進而使合併藥效更加提昇。

 

臨床研究發現使用癌思停併用乳癌常用的第一線藥物太平洋紫杉醇(Paclitaxel)，可大幅提高反應率，而且使病患無惡化存活期由5.9個月明顯提高 至11.8個月，因此2008年美國食品藥物管理局及主要的乳癌治療準則馬上將癌思停列為標準的轉移性乳癌合併化學治療(太平洋紫杉醇)可使用的第一線藥 物。而之後在合併歐洲紫杉醇(Docetaxel)的大型臨床實驗(AVADO)和今年在美國臨床腫瘤年會公布的RIBBON-1(以癌思停合併歐洲紫杉 醇、小紅苺類藥物、或是截瘤達)兩個大型第三相針對轉移性乳癌第一線的大型臨床試驗也都進一步證實癌思停合併化學治療，可以提高化學治療的反應率，增加病 患的疾病無惡化存活期，而且這種療效的提高，對所有的轉移性乳癌病患都是一致的。

 

然而，癌思停的使用並無法使乳癌病患的整體存活期延長，此外，目前也正進行癌思停合併化學治療對於手術前治療、早期乳癌手術後輔助治療、或三陰型乳癌的臨 床試驗。癌思停是一種單株抗體，其副作用大都輕微且容易處理，較常見的副作用包括高血壓、蛋白尿等，而過去比較讓人害怕的出血副作用則十分罕見。其他作用 於血管新生因子不同接受器(VEGFRs)的小分子藥物也正如火如荼進行試驗中(如：Vandetanib，Vatalanib，Axitinib)

 

經由洞悉細胞訊息傳導路徑及了解酪胺酸激酶(tyrosine kinase)的角色，多種酪胺酸激酶抑制劑(tyrosine kinase inhibitor)也陸續問世，例如蕾莎瓦（學名Sorafenib，商品名Nexavar）和 紓癌特(學名Sunitinib，商品名Sutent)也嘗試應用於乳癌，這是針對多種接受器的口服小分子酪氨酸激酶抑制劑，具有直接抗腫瘤活性和抗新生 血管形成的作用，但是目前還未發現較適宜的併用方案。

 

其他另有PI3K/AKT/mTOR/IGF結合蛋白/PARP-1/Ras/ERK路徑抑制劑、抗新生血管因子抑制劑、EGFR/Her2雙重拮抗、及其他相關標靶藥物，目前也正在臨床試驗研究中。

 

就目前已發展出來的標靶藥物而言，成果雖然輝煌但並不能讓人非常滿意，但療效的提高、延長疾病穩定期或病患壽命的目的確實是達到了。標靶藥物專一性較高， 因此要選擇適宜的病患才能達到療效。目前仍有相當多的標靶藥物正進行臨床前期或是第一/二/三期臨床試驗，未來有機會獲得藥品管理局許可，應用於臨床病 患；而已上市的標靶藥物也正積極設計與不同藥物搭配組合的試驗，從轉移性乳癌到早期乳癌術後輔助治療，以期更提高其臨床應用價值。在近十年來乳癌治療的進 展，從紫杉醇類化療藥物的開發， 到各種標靶治療藥物的相繼問世，患者的存活時間逐步延長，而存活時間延長就更有機會再接受另一個新藥治療，而使得癌症再次被控制穩定，因此，但我們可預見 在未來，乳癌甚至其他癌症的治療，應該都會走向慢性病的治療模式，雖然不能完全清除頑強的癌細胞 但也能與癌症和平相處。

 

三軍總醫院 血液腫瘤科戴明燊醫師/趙祖怡主任

癌症指數的正確閱讀

東元綜合醫院血液腫瘤科 董筱玲主任

 

案例1.
張太太，62 歲女性，全職家庭主婦，平日生活作息正常，不抽煙也不喝酒，之前沒有重大健康問題。半年前因為時常容易疲累，兒女們幫她安排了全身健康檢查，在檢查項目中，其中一種「癌症指數」癌胚胎抗原 (CEA) 值為12，有輕微上升現象 (正常值抽煙者小於10，不抽煙者小於5)。但是經過胸腔X光檢查、乳房超音波、腹部超音波、婦科超音波、子宮頸抹片檢查、胃鏡、及大腸鏡檢查等均未發現異狀。三個月後就診再抽血檢驗，CEA值又上升至26，這次病人連全身電腦斷層檢查都做了，仍然沒有發現任何病灶。最近一次就診抽血檢查發現CEA值仍然持續上升至65，因為病人不想再做其他侵襲性檢查，就自費做正子掃描併電腦斷層檢查，結果在右肺門處發現1公分腫瘤，切片後證實為非小細胞肺癌，目前已開刀完全切除。

 

案例2.
劉先生，31歲男性，為竹科電子大廠之研發工程師。平日工作壓力大，常需熬夜加班，但無抽煙喝酒等不良嗜好，過去除了偶而感冒以外，沒有其他重大健康問題。3年前公司例行體檢中新增加了自費選擇「癌症指數」的篩檢，劉先生為了謹慎起見，對於所有可以選擇的癌症指數全部自費檢驗，結果其中一項癌症指數CA-199值為52，稍有偏高 (正常值小於43)。劉先生非常緊張，因為上網查詢得知CA-199和胰臟癌關聯較高，劉先生為了求得精確的診斷，先去造訪不同的醫療院所及檢驗所重覆檢驗了幾次，其中數值有些偏高，有些則是正常。之後劉先生又去了幾家醫學中心諮詢，並做了超音波、電腦斷層、及磁振造影等檢查，甚至最後自費做正子掃描併電腦斷層檢查，仍然無法找到癌症病灶。但是劉先生仍然不能安心，在這三年間，幾乎每二、三個月劉先生就重覆檢驗一次CA-199，數值偏高時就心情忐忑不安，要求醫師再安排各種影像學檢查以確定沒有腫瘤; 即使CA-199數值下降至正常時也不能寬心，每年仍不惜自費例行做正子掃描併電腦斷層檢查，但都沒有發現任何病灶。最近因受無薪假影響，又擔心上下波動的癌症指數問題，心情更為焦慮，在連續失眠二個星期後， 最後只有求診精神科醫師幫助解決焦慮及睡眠問題。

 

案例3.
林女士，45歲，雖然平時常有胃痛及消化不良等症狀，但因為對健康檢查中的侵襲性檢查如胃鏡大腸鏡等一直抱著恐懼感，認為會非常難受而不願檢查。而家裏附近的檢驗所推薦的各種「癌症指數」套餐篩檢號稱抽血就可以早期發現各種癌症，方便無痛苦，讓林女士很高興地連續幾年都在檢驗所檢驗。而且數年下來，林女士的各種癌症指數的數值均為正常，讓她對自己的身體狀況很安心。但是最近3個月林女士食慾越來越差，體重也明顯下降，有時上腹部會隱隱作痛，林女士不得已只好去腸胃科就診，經過醫師強烈建議後終於同意施行胃鏡檢查，檢查及切片結果證實是晚期胃癌，電腦斷層顯示肝臟及腹膜也有許多轉移病灶，已經無法開刀。面對醫師告知來日無多及建議做化學治療，林女士情緒崩潰，完全不能接受。

 

看完以上三個案例，是否覺得好像在日常生活中也常常聽到親朋好友甚至是自己都有類似的經驗呢？一般民眾在這個癌症發生率節節高升，而癌症死亡率又居高不下的年代，都希望能透過徹底的檢查早期發現癌症以便早期治療。但是許多民眾在花了錢做癌症篩檢後， 對於這些所謂的「癌症指數」，或是「腫瘤指數」，或稱「腫瘤標記」(tumor marker)，到底該如何來正確閱讀才能幫助自己早期發現癌症？或是免於不必要的焦慮？

如果希望能夠正確地閱讀癌症或腫瘤的指數， 首先要了解什麼是癌症指數。癌症指數是當身體內正常細胞產生某些疾病， 如發炎反應、或異常分裂增生、甚至是癌症時， 這些細胞會分泌一些特定的物質如蛋白質、多醣體等進入人體的血液、尿液， 或身體組織中， 此時可以用儀器及生化檢驗去測定這些較正常人濃度為高的物質的量， 測出之數值就稱為癌症指數。藉由檢測這些癌症指數，希望能夠在癌症的診斷及治療上有所幫助。

 

目前臨床上所用的癌症指數種類非常繁多， 主要可以分為七大類:
一、癌胚胎抗原纇 (oncofetal antigens)：包括甲型胎兒蛋白 (AFP)、癌胚胎抗原 (CEA)、及胰癌胚胎抗原 (pancreatic oncofetal antigen) 等。
二、腫瘤關聯抗原類 (tumor associated antigens)：包括CA50、CA-72-4、CA-125、CA-150、CA-153、CA-199、及鱗狀上皮癌關聯抗原 (SCC) 等。
三、荷爾蒙類：包括人類絨毛膜性腺激素 (b-HCG)及抑鈣激素 (calcitonin) 等。
四、荷爾蒙接受體類：包括動情素接受體 (estrogen receptor) 及黃體素接受體 (progesterone receptor) 等。
五、酵素及同位酵素類 (enzymes and isoenzymes)：包括攝護腺特異抗原 (PSA)、前列腺酸性磷酸水解酶 (PAP)、神經元特異烯醇酶 (NSE)、及甲型澱粉酶 (a-amylase)等。
六、血清及組織蛋白類：如b2- microglobulin、蛋白質S-100等。
七、其他生物分子類：如多重胺類 (polyamines)。

 

理想的癌症指數應該具有診斷癌症的高敏感性及高特異性，可用以早期偵測特定的癌症，並且能夠用以精確地評估癌症預後。但是目前尚無任何一種癌症指數能達到這個理想的標準，所有的癌症指數其特異性均非百分之百，常常一種癌症指數在數種癌症中都可以升高。例如AFP在肝癌及睪丸癌均可上升，CEA在大腸直腸癌、肺癌、乳癌等也會上升，CA-199在膽道癌及胰臟癌常見上升。而且許多癌症指數在非癌症的情況下也會升高，例如AFP在嚴重急性肝炎、肝硬化、或是懷孕時期會升高，CEA在吸菸及腸胃發炎時也可升高，CA-125在良性卵巢囊腫或骨盆腔疾病可見升高，CA-153在乳房發炎時會上升等。再來就是許多癌症指數的敏感性並不佳，許多癌症早期常常癌症指數是正常的；即使是末期癌症，指數也並不會百分之百升高，例如CA-153在末期乳癌上升的比例只有60-90%不等。更重要的是許多癌症並沒有特別的癌症指數，例如頭頸部癌、胃癌、軟組織癌、惡性腦瘤等。而且許多癌症指數的高低也不能完全代表腫瘤生長的速率或大小，無法真正精確地評估癌症預後。

 

所以當我們在閱讀癌症指數時， 不能將其視為診斷或偵測癌症的標準， 而應該依照臨床不同的情形把握重要的原則才能正確的閱讀。
針對沒有癌症病史的一般民眾， 正確閱讀癌症指數的重要原則如下:

 

一、不需要將所有的癌症指數用來當做常規的癌症篩檢檢查。
因為如果是非癌症情況造成癌症指數升高就可能引起不必要的焦慮或恐慌，就像案例2.的劉先生一般。而若是測出之癌症指數均正常就以為沒有癌症，不需要做其他檢查 就如案例3.的林女士一般，反而會失去及早就醫而早期診斷癌症以根治的機會。因此癌症指數應該配合臨床上是否有不適症狀或可能的癌症警訊， 經諮詢專業醫師後針對特殊癌症來做篩檢。例如男性50歲以後可配合年度肛門指診及檢查PSA做攝護腺癌篩檢。B型肝炎、C型肝炎、或肝硬化病人可三至六個月配合腹部超音波及檢查AFP來做肝癌篩檢。

 

二、癌症指數不能當做診斷癌症的標準 也不能用來當做「早期診斷」的依據。
目前癌症的診斷仍是以病理診斷為主，也就是臨床上有可見病灶再經病理切片確認癌細胞之存在而診斷。癌症指數不論上升與否，仍應和臨床症狀配合，經專業醫師診斷評估及檢查後才能確認是否為癌症。

 

三、癌症指數持續上升，必須要詳細詢問病史及謹慎檢查所有的可能性。
癌症指數持續上升通常代表疾病仍在進展，此時應盡速就診專業醫生，詳細詢問病史，並配合相關內視鏡或影像學檢查如大腸鏡、胃鏡、Ｘ光、超音波、電腦斷層、磁振造影、甚至正子掃描等，以便提高診斷的敏感性及專一性，早期發現病灶及早治療。就如案例1.中的張太太針對持續上升的癌症指數陸續接受各種詳細檢查，而能及早發現病灶，得到良好的治療。

 

針對曾經罹患癌症或癌症仍在治療的民眾，正確閱讀癌症指數的重要原則如下:

一、在治療前相關癌症指數就已上升者， 治療後癌症指數的變化可以用來作為評估癌症治療效果的指標之一。

癌症病患如果在治療前就已發現相關癌症指數上升，例如大腸癌的CEA，乳癌的CEA及CA-153，肝癌的AFP，睪丸癌的AFP及b-HCG等，在癌症治療及追蹤期間可以兩到三個月檢查一次，用以評估治療效果及偵測有無復發。癌症指數下降，代表治療有效，若是癌症指數持續上升，代表病情控制不良或有其他問題，必需配合影像學或相關檢查釐清問題，並考慮更換治療藥物或治療方式。

 

二、在治療前相關癌症指數並未上升者， 治療後癌症指數的變化必須配合相關檢查來判讀。

部份癌症病患其癌症指數在治療前並未上升，治療之後也從未上升，此時癌症指數用於評估治療效果的臨床意義就不大，必需配合相關檢查來做追蹤評估。如果癌症指數在追蹤過程中突然有了上升變化，可能是腫瘤特性改變，也可能是罹患其他疾病或癌症， 需要再由專業醫師詳細檢查來判斷。

 

三、癌症治療或追蹤期間相關癌症指數持續上升 但卻無明顯病灶惡化之證據，是否更換治療方式應由專業醫師判斷。

根據醫學文獻報告許多癌症指數可能會在臨床上出現可偵測之惡化病灶前半年甚至九個月就開始上升，但是不管是癌症指數一上升就先換藥治療或是等到臨床出現明顯惡化病灶才改換治療方式，病人預後並沒有明顯差別。所以如果臨床上癌症指數持續上升，卻無明顯臨床病灶惡化之證據時，仍應由專業醫師判斷更換治療方式或藥物的利弊得失來做衡量。

 

由於醫學及生物科技的進步，目前可供檢測的癌症指數不但種類繁多，在閱讀或判斷和各種疾病及癌症的關聯性上也日趨複雜。臨床上當我們在閱讀這些癌症指數時，除了依據不同臨床情況把握以上所述的各項重要原則來正確閱讀之外，如果有任何疑問，最好還是諮詢專業醫師的意見及配合相關檢查來判讀。透過正確的閱讀癌症指數， 才能使癌症指數的偵側成為幫助我們診治癌症的利器，而不再成為引起不必要恐慌或延誤癌症診治的絆腳石。

癌因性疲憊症

隨著癌症治療技術與藥物的進步，癌症存活率大幅提升，癌症照護的課題，也逐步朝向兼顧癌友身心靈的照顧為目標，尤其對罹癌後生活品質的關注更是癌友照護的重要範疇。台灣癌症基金會近年在服務癌友的過程中，病友常主訴治療過程中的「疲憊症」，造成他們莫大的困擾，不只帶來生活上極大的不適，更嚴重影響其療程進行及抗癌的信心。

 

國內癌症權威，台北榮總顧問彭瑞鵬教授響應關心此一議題，並提出，ASCO(美國臨床腫瘤學會)於1997年便開始探討「癌因性疲憊症」（Cancer-Related Fatigue, CRF）議題，研討內容指出，在癌症相關的副作用中，疲憊最困擾患者的生活，而1999年也在會議中指出應定期評估患者的CRF以改善其生活品質。通常癌症患者會以身心俱疲、疲乏、萎靡、疲倦、筋疲力盡、懶洋洋等詞語表達他的疲憊，而且在身體的表現會有四肢無力、健忘、注意力不集中等的狀況發生，而在情緒部分則有焦慮或情緒麻木，造成其參與活動或與他人社交的意願降低且無法享受生活，對工作的完成沒有成就感…等等。

 

其實，世界衛生組織(WHO)於1998年已將「癌因性疲憊症（CRF）」，列在國際疾病與相關健康問題之分類第十版中(ICD-10)，亦即CRF已被WHO定義為值得重視的症候群，顯示CRF已是醫護人員需要共同面對的病症。反觀國內，CRF卻常被忽略，導致癌友常受疲憊症困擾，進而影響治療、預後及生活品質。

 

癌不過「疲憊」折磨，癌症病人的求生吶喊！

 

台灣癌症基金會執行長賴基銘教授說，「癌因性疲憊症」程度上與一般的疲憊或累是不同的，「癌因性疲憊」無法透過睡眠或休息來緩解，甚至影響治療與預後，然而國內卻極少關懷病友在這一部份的需求。台灣癌症基金會針對癌症病友在4月25日～5月16日做了一項「『癌因性疲憊症』病友狀況」調查，有效問卷共74份。從這一次的調查發現五大問題：

 

• 一、 癌友深受「疲憊症」困擾：高達7成以上的病友常常感到疲憊，且近5成的病友無法藉由睡眠或休息緩解，甚至有接近三成的癌症患者認為，「疲憊」比掉髮、嘔吐或疼痛更讓自己困擾，這些數據都顯示了，「疲憊」已經成為多數病友的嚴重問題。

 

• 二、 癌友對於「疲憊」問題的認知薄弱：有9成的癌友不知道「癌因性疲憊症」，甚至7成6的癌友認為這是治療中必然現象。

 

• 三、 「癌因性疲憊症」嚴重影響康復之路：超過2成病友因為「疲憊」而無法處理家庭日常事務，甚至是洗澡、如廁等生活自理；而有近3成病友已經影響到正常進食，導致營養攝取問題；更有高達3成3，亦即每3人即有1人會因為「疲憊」造成治療中斷。這些情況都將導致治療及預後狀況不佳，尤其這些副作用的交互影響，更提升了治療上的困難。
  
  
  

 

• 四、 「癌因性疲憊症」造成心理衝擊大：近7成的癌患會有情緒低落問題，高達5成5的癌患失去與人接觸的動力，甚至1/3的癌患對未來感到無助而且沒有期待，更甚者還會有輕生的念頭。 五、 癌友對於「疲憊」改善有強烈渴望：高達7成6的癌患期望能有效的解決疲憊問題。有3成5的癌患認為，醫護人員無法協助解決疲憊問題。

 

 

賴醫師強調，醫護人員應該正視「癌因性疲憊症」對於癌友所造成的嚴重衝擊，並且應該積極的幫助癌症患者改善並解決。

 

不可忽視的隱形殺手--「癌因性疲憊症」 台大賴裕和教授提出國內外研究

 

研究「癌因性疲憊症」多年的台大護理系賴裕和教授指出，癌因性疲憊症是癌症患者急需要改善的醫療需求，「癌因性疲憊症」一開始可能會影響患者遠程活動及步行距離；隨著嚴重度增加，患者漸漸沒有力氣持續處理工作，被迫要改變職涯目標；甚至是影響日常事務或家務的進行，有部分患者會因此需要聘僱他人來處理家務；更嚴重的疲憊使得病友連進食或咀嚼都沒有體力，而嚴重影響營養攝取及治療預後。

 

賴裕和教授在國內進行一項「癌症病人治療期間疲倦盛行率」的調查發現，「癌因性疲憊」造成病人許多負向的想法，包括「癌症是否復發」、「身體負荷不了治療」、「身體免疫系統出了問題」、「是否該放棄治療」、「擔心治療無效」、甚至出現「是否將面臨生命終點」、「即將成為家裡負擔，若走掉了家裡就輕鬆了」、「身心很累、很苦」，這些負面想法都會讓病友不知不覺走上絕境；然而在研究當中也發現病友們無法提出需要協助的原因，包括「沒聽過這樣的處理，所以對疲倦感覺束手無策」、「應該做個配合的病人」、「不想麻煩別人，能忍就忍」、「累是女性化、不勇敢表徵，而且提出來就是在耍脾氣」、「醫護人員無法解決疲倦問題」。研究中發現「疲憊」已經是癌症病人最常經歷的痛苦，但是目前在臨床治療與照護中，仍然未受到應有的重視與有效的處理，所以應該加強照護人員在疲憊照護的訓練，並提供有效的評估及多元的照顧，包括充分的資訊與自我照護知識、運動、有效的藥物處置。

 

從病理機轉 評估改善方法 營養、運動、藥物三管齊下幫助癌友

 

 

台灣癌症基金會執行長賴基銘醫師指出，CRF的病理機轉複雜，最被廣為探討的，可能是因為一種造成發炎的訊號促炎細胞激素(pro-inflammatory cytokine)造成以下三種反應：1)透過內分泌中的重要系統下視丘－腦下腺－腎上腺皮質軸(HPA axis)抑制了腎上腺皮質醇(cortisol)分泌；2)造血細胞受到影響而產生貧血；3)或改變神經傳導物質(5-HT)的代謝所造成。

 

一旦患者有了癌症相關身心疲憊症的症狀或感受，應該藉由生活習慣的改變，如運動、飲食甚至是藥物治療，來進行積極改善。而現行的治療藥物主要分幾部分，一是治療貧血藥物，主要是針對貧血造成的疲憊；或者是中樞神經興奮劑，以影響神經傳導物質的運作；另外，還有抗憂鬱劑，以治療憂鬱或沮喪造成的疲憊等精神用藥，近年還有植物新藥的研發，由國內大廠研發成功之針對癌因性疲憊症的植物新藥，多種類的治療選擇都可望為長期虛弱不堪的癌症患者及家屬帶來新曙光。

乳癌的追蹤與檢查

乳癌的追蹤與檢查

　　接受保留手術者在放射前、後宜各做一次乳房攝影檢查

診斷後前 3 年	診斷後 3~5 年	診斷後滿 5 年
每 3 個月作理學檢查、血液檢查及腫瘤標記。每 6~12 個月定期作乳房攝影或超音波，胸部 X 光及腹部超音波。全身骨骼掃瞄視病況而定。 每 6 個月作理學檢查、乳房攝影或超音波。血液檢查及腫瘤標記。	每 6~12 個月定期作乳房攝影或超音波，胸部 X 光及腹部超音波。全身骨骼掃瞄視病況而定。	每 12 個月定期作理學檢查、乳房攝影或超音波。血液檢查及腫瘤標記。每 6~12 個月定期作乳房攝影或超音波，胸部 X 光及腹部超音波。全身骨骼掃瞄視病況而定。

　　以上僅為建議行程，實際狀況應由主治醫師決定。

乳癌荷爾蒙療法實為「抗」荷爾蒙療法

根據衛生署統計，乳癌是台灣女性癌症發生率的第一位，女性癌症死因排名的第四位。好發年齡約在45～64歲之間，當中又以45～49歲每十萬名婦女發生144人為最高，佔了六成六比例，50～64歲發生142～140人居次。不過近五年來患者年齡層有降低趨勢，加拿大最近甚至出現2歲女童病例，顯示乳癌是各個年齡層女性都需關注的公共衛生問題。

 臺安醫院乳房中心謝家明主任表示，目前的乳癌治療方法可分為局部與全身性治療。局部治療有外科手術和放射線治療，全身性治療有化學治療、荷爾蒙治療及標靶療法。通常乳癌患者在進行手術切除後，八至九成患者須接受輔助性藥物治療，以預防癌細胞復發或轉移，並延長總存活期。輔助性治療有化學、荷爾蒙及標靶等藥物，其中荷爾蒙治療多為口服方式，具備便利性、低副作用及高療效等特色，病患的接受度較高，常用於乳癌細胞呈現荷爾蒙接受體陽性患者的治療。 乳癌形成的原因與女性荷爾蒙有密切關係。雌激素（estrogen，又稱動情素）是女性荷爾蒙的一種，可刺激女性特徵如乳房、生殖器官的生長與成熟，約三分之二女性乳癌患者的癌細胞呈現雌激素接受體陽性。謝家明主任比喻雌激素與雌激素接受體的關係就像是鑰匙與鑰匙孔，當鑰匙插入鑰匙孔，雌激素與受體一旦結合，細胞內就會產生一連串生物反應，導致細胞產生分裂增生。簡單說就是 雌激素接受體陽性 乳癌細胞對荷爾蒙具有倚賴性，因此若能阻斷雌激素對癌細胞的刺激，就能抑制癌細胞的生長，這就是一般所謂的荷爾蒙治療，或更精確說法應該是「抗荷爾蒙治療」、「抗雌激素治療」。

 謝家明主任表示，對於已停經且荷爾蒙接受體呈現陽性反應的女性而言，荷爾蒙治療是優先考慮選擇的治療方式。目前荷爾蒙治療有許多藥物可供選擇，過去最常使用的傳統藥物是Tamoxifen（泰莫西芬），可有效減低復發機會，但缺點是有引起陰道出血及子宮內膜癌的風險。新型藥物有芳香環轉化酶抑制劑（Aromatase inhibitors，簡稱AI），包括Exemestane（諾曼癌素）、Anastrozole（安美達錠）、Letrozole（復乳納膜衣錠），副作用有骨質疏鬆、關節疼痛、骨折等。 兩類藥物的不同、在於芳香環轉化酶抑制劑類藥物可以直接阻止雌激素的製造，能有效降低乳癌患者體內95％的雌激素濃度；泰莫西芬是阻斷雌激素與癌細胞的結合，進而阻止癌細胞的生長，並無法直接阻止人體製造雌激素。對接受過泰莫西芬治療且已失效的乳癌患者，若後續改用AI類藥物，仍可能阻止或減緩癌細胞的生長，在整體存活率提升上有顯著的意義。

現行三種芳香環酶抑制劑皆可有效的減少乳癌的復發，也減少對側乳癌的發生，兼具治療與預防效果。但其中諾曼癌素為類固醇型態之去活化劑，也較少有骨質疏鬆的副作用。接替使用不同藥物的方式，不但可藉由不同的藥物機轉，解決抗藥性的問題，也可降低長期使用特定藥物，所帶來的副作用風險。 長期服用泰莫西芬會增加子宮內膜癌的發生機率，而AI類藥物有發生骨質疏鬆、關節疼痛等副作用之機率；雖然可透過生活、飲食習慣，或藉助藥物緩解，但若縮短服藥時間，相對地，副作用出現的機率也可降低。此外，泰莫西芬具有保護骨頭與心臟的作用。

 在一項追蹤長達91個月的跨國性研究報告IES發現，服用泰莫西芬2～3年，轉用諾曼癌素2～3年，與單純服用泰莫西芬5年相比，可降低18％的復發機率，提高14％的存活率。

Exemestane（諾曼癌素）自99年6月1日起已納入健保給付，自此一個月可為病患省下四千元左右的藥物支出，可以大幅減輕經濟負擔，不過必須符合下列條件：有雌激素受體陽性的停經婦女，使用泰莫西芬至少兩年，且腋下淋巴結有轉移的高危險早期侵犯性乳癌的輔助治療，且不得與泰莫西芬或其他AI併用。 罹患乳癌且接受治療性乳房切除手術的婦女，心理層面遭受的衝擊與威脅絕對不亞於身體上的病痛，謝家明主任鼓勵這類婦女，隨著醫療的進步，乳房重建手術日益精良，不但可恢復原有的外觀，更是一種安全度很高的手術，切莫因此失去自信，因為唯有內心坦然面對，才能更有力量對抗疾病的挑戰。

『安可待乳癌腫瘤基因表現檢測』能帶來何種助益?

安可待(Oncotype DX)是乳癌腫瘤基因分子檢測項目，主要是檢測乳癌腫瘤組織中21個不同基因的表現，包含16個乳癌相關基因和5個參考基因，這個檢測能夠評估 (1).乳癌復發機率
(2) 接受化療可能之效益比，以協助病人和醫師制定乳癌的最佳治療方案。『安可待(Oncotype DX)』檢測適合剛剛診斷出為早期、未轉移到淋巴結(Node-)且雌激素受體狀態為陽性(ER+)的乳癌患者。此外，如果您是賀爾蒙受體陽性(HR+)且淋巴結陽性(Node+)的停經乳癌患者，您也可以和您的醫師討論使用安可待檢測

 

一、 提供個人化基因體檢測結果
『安可待(Oncotype DX)』檢測屬於基因體學(genomics)。基因體學(genomics)和遺傳學(genetics)雖然很相似，卻是提供截然不同的訊息。Oncotype DX檢測報告並不是告訴病患的乳癌是否會遺傳，而是觀看乳癌腫瘤中的21個基因。這21個基因之間的交互活動會決定到乳癌腫瘤特性， 如腫瘤的生長以及對於不同治療的反應。所有的乳癌腫瘤都是獨一無二的，沒有一個人是完全一樣，安可待檢測是『量身定做』的檢測， 檢測結果可獲悉個人化的乳癌復發指數以及接受化療效益比。

 

二、 協助制定乳癌的治療方案

安可待(Oncotype DX)提供更精確的資料讓醫生和病患更佳了解腫瘤狀況，有助於醫師下更精確的治療判斷。Oncotype DX結果報告含復發指數 (RS) ，它會是一個介於 0 到 100 之間的數字，因此可以了解乳癌復發的機率為何。患者的復發指數越低， 乳癌復發的機率越低，患者同時也就越不容易在化療中獲益。因此，醫生可能建議這部分患者只需使用荷爾蒙治療。但低復發指數並不表示乳癌就不會復發。 患者的復發指數越高，乳癌復發的機率越高。雖然這令人很沮喪，但好處是這些婦女患者在化療中獲益的機率也同時增高。因此在荷爾蒙治療外加化療，將有助於這類患者在未來降低乳癌復發的機會。同樣的，高復發指數也不一定代表示乳癌就一定會復發。同時在結果報告中也會有ER、PR、Her2的指數， 這有助於醫生更加了解病患的腫瘤特性。

 

三、 改善癌症個案管理計畫
無論是低復發指數或是高復發指數，『安可待(Oncotype DX)』檢測結果都可以進一步地協助擬訂『量身訂作』的癌症個案管理計畫。假設一個安可待試驗結果為高復發指數的患者，意味這個乳癌腫瘤再度復發且轉移的機率相較於低復發或中復發指數者為高，因此在手術後不僅僅需要接受化療和荷爾蒙治療，更需要提高癌症治療管理等級(ex. 定期接受腫瘤追蹤檢測如正子照影或MRI、接受專業營養師的飲食建議等)

 

四、 避免治療上處理不足(undertreatment) 或治療上過度處理(overtreatment) 等狀況

化療的確有幫助，關鍵在於誰才需要 。依照個人的腫瘤基因表現判斷是否需要接受化療，在美國已被廣泛接受，甚至被美國臨床腫瘤協會(ASCO)及美國國家癌症聯合中心系統(NCCN)納入乳癌治療指南中。為了避免錯失化療的助益(undertreatment)，或是過度承受無謂的化療副作用苦痛(overtreatment)，在決定是否接受化療前，先安排Oncotype DX安可待檢測，是目前科學上最值得信賴的依據。

好發於年輕乳癌病患-創傷後壓力症候群

台灣女性癌症中，乳癌死亡率居於女性十大癌症死因第四位，新增案例中約有七成是早期乳癌，而50歲以下為主要罹病年齡層。根據台大醫院一份針對台灣地區癌症病友「創傷後壓力症候群」風險調查報告顯示，50歲以下罹病之乳癌病人較易有「創傷後壓力症候群」傾向。其中最易產生過度擔憂「乳癌復發」的狀況，和信治癌中心內科 劉美瑾主任表示，目前台灣地區早期乳癌病人治癒率高，零期病人10年存活率幾近百分之百，一期及二期病人治癒率也有八成及六成以上。而乳癌防治基金會董事長 張金堅 教授也呼籲 國內 醫師亦應適時給予病人治療信心，以減少「創傷後壓力症候群」發生。

 

目前乳癌術後須合併放射性、荷爾蒙及化學藥物等輔助治療以降低疾病復發。民眾一旦經醫師診斷為乳癌病人，即會依照腫瘤細胞表皮上之荷爾蒙受體反應做陰性或陽性的分類，並進一步根據荷爾蒙受體的反應，做個人化的治療計畫。

 

目前台灣地區早期乳癌病人約有七成是屬於荷爾蒙受體陽性(ER+)，過去主要接受以不含歐洲紫杉醇之傳統化療，並合併荷爾蒙類藥物治療；而荷爾蒙受體陰性(ER-)病人因對荷爾蒙藥物的反應不明顯，則健保優先給付合併歐洲紫杉醇藥物的術後輔助性化療。

 

含有歐洲紫杉醇藥物之治療計畫，效果優於傳統化療計畫，可以降低18~28%的復發及27~30%的死亡風險。而交叉比對歐洲紫杉醇藥物於荷爾蒙受體反應陽性與陰性(ER+/-)之治療差異結果發現，兩者之治療效果一樣；甚至在荷爾蒙受體反應陽性病人的治療上還可較現行治療計劃降低三成的復發風險。同 時 醫師應該給予完善的照顧，則可減少化療之副作用發生，使病人能有機會提高治癒率。

 

 

一般乳癌病友最常見的創傷後壓力症候群現象為：擔心乳癌再次復發、再次想起接受乳癌檢查及治療時不愉快的感受或畫面、刻意避免想到和乳癌或健康有關的事情以及容易受到驚嚇等四種表現。其中以擔心乳癌再次復發最為顯著， 張金堅 教授建議，乳癌病友於治療時，醫院應給予便捷的檢查流程及友善的醫療環境，以免除病友不愉快的印象，並且適時給予治療信心，病友也要充分信 任 醫師規劃的治療計畫。而家屬除了持續給予關心與照護外，若病友有憂鬱或情緒低落等現象，也應該尋求心理諮商等治療方式協助病友宣洩情緒與壓力。

乳癌標靶治療新發展 荷爾蒙陽性晚期露曙光

大約三分之二的乳癌發生與雌激素刺激有關，目前治療乳癌的芳香環（酉每）抑制劑就是藉由抑制雌激素分泌，而針對荷爾蒙接受體呈陽性(ER+)的乳癌患者發揮治療作用。然而，幾乎所有晚期乳癌患者會對這類藥物產生阻抗性，即使更換其他藥物，治療效果也很有限，醫界發現標靶藥物Everolimus突破了這個瓶頸，可望為乳癌治療帶來新希望。

　日前在歐洲內科腫瘤大會上，美國哈佛醫學院醫學教授Jose Baselga發表了乳癌口服標靶藥物雷帕黴素靶蛋白(mTOR)抑制劑Everolimus的第三期臨床試驗結果，顯示結合口服mTOR抑制劑Everolimus及芳香環（酉每）抑制劑治療對荷爾蒙治療藥物產生阻抗性的乳癌患者，無惡化存活期為10.6個月，比起單服用芳香環（酉每）抑制劑治療的4.1個月，延長達6.5個月。

　高雄醫學大學附設醫院副院長暨癌症中心主任侯明鋒教授表示，標靶治療是本世紀癌症治療發展的重點，多數用來治療固體癌如乳癌、大腸癌、肺癌等。雷帕黴素是一種具有抗生素、免疫抑制及抗腫瘤作用的藥物，其衍生的新一代的相似結構物mTOR抑制劑Everolimus已於臨床上用來治療腎臟癌和胰臟癌，至於應用在治療乳癌上，可望於今年底向美國食品藥物管理局申請許可，預估每年可造福治療全球22萬新診斷的晚期乳癌病患。

　由Jose Baselga教授所主持的臨床試驗在24個國家執行，共有724名試驗病患參與，平均年齡為62歲，參與試驗的病患都曾經接受過荷爾蒙治療，包括Anastrozole和Letrozole，結果明顯延緩荷爾蒙陽性晚期乳癌的惡化。侯明鋒教授指出，Everolimus治療上常見的副作用為口腔炎、貧血、和呼吸急促，但多半並不嚴重，相較於一般化療的副作用，患者的生活品質明顯提升許多。

防骨質疏鬆藥 也能遏制乳癌

紐約時報10日報導，兩項觀察研究發現口服雙磷酸鹽類(bisphosphonates)藥物的女性，得乳癌的機率比其他婦女減少大約三分之一，顯示這種有數以百萬計健康女性銀髮族用以防止骨質疏鬆和骨折的藥物，也可能保護她們免於得乳癌。這類藥物包括品牌藥福善美(Fosamax)，卓股祂 (Zometa)。

　　美國約有1000萬人骨質疏鬆，其中有許多女性。

　　對「婦女健康計畫」蒐集的資料進行分析，以及以色列對數千名更年期後婦女進行的觀察研究，發現上述結果。這兩項研究都不是隨機臨床試驗，一些癌症專家也對其結果存疑。

　　但是，在聖安東尼奧參加乳癌研討會的人士對研究結果非常興奮，因為口服的雙磷酸鹽類藥物已廣泛使用。研究報告也暗示這些藥物可能對遏制由雌激素引起的最難治療乳癌特別有用。

　　德州大學乳癌研究計畫主任Gabriel Hortobagyi說：「黛莫芬(tamoxifen)與雷諾芬(raloxifene)這兩種藥物，使我們得以預防雌激素受體陽性腫瘤，可是迄今還沒有任何藥物可以預防雌激素受體陰性腫瘤。」

　　但是，他和其他專家都強調，不能隨便把雙磷酸鹽類當成預防乳癌的藥物服用，還必須進行受控制的隨機臨床試驗證明其效用。

　　口服雙磷酸鹽處方藥物有時會造成顎骨壞死，雖然這種情況很罕見。

術前化療可以縮小腫瘤，增加保留乳房的機會

外科手術切除惡性腫瘤固然是根除癌細胞的好方法，但有時腫瘤被延誤就醫、姑息養到太大，以至於對周圍組織產生粘黏不易切除，即使勉強下刀，也往往造成殘留的癌細胞很快又復發，此時就必須先借重化學治療使腫瘤縮小。再者，腫瘤位在乳房，如勉強切除，不只容易復發，尤其易造成切除後表面的皮膚無法縫合。局部廣泛性乳癌即指這些大腫瘤尚未轉移至其他部位，僅限於局部，一般指大於或等於5公分以上者。在一九五○年代，局部廣泛性乳癌切除後，復發率高達50%左右。一九八○年代以後為改進治療成果，在術後雖輔以放射線治療，仍有28%的復發率。義大利米蘭的研究群於一九八○年代先給予術前化療，使腫瘤縮小後再切除，不惟減少了復發率，也可以使存活率有些改善。

 

此種術前化療自一九八○年代起，即由歐美各醫學中心相繼跟進，蓬勃地展開。主要根據 1)術前化療可以比術後化療更早達到腫瘤所在，可以面對較少的顯微轉移 2)在進行手術切除，將腫瘤所在的區域之血管破壞前，先使化療藥物更完全的進入腫瘤細胞。一九九○年代，許多的臨床應用也確實使局部廣泛性乳癌在做完化療後腫瘤縮小50%以上的機率多可達80%以上，最好的甚至可達到98%。其中癌細胞完全消失至開刀時看不到癌細胞者可達27%，此一系列的報告顯示術前化學治療有幾個重大意義：
（1） 可以預測癌細胞對化療藥物的敏感度。
（2） 可以藉著腫瘤的縮小，有機會保留乳房，其比率可達24%~88%不等。
（3） 可增進病人的長期存活率。

 

關於乳房保留手術，在歐美已蔚為趨勢，由最初為使太大而不易切除的腫瘤縮小，以較易切除，演變成為保留乳房，而先做術前化療。美國國家乳房及大腸癌輔助性化療研究團體(National Breast and Bowel Adjuvant Project)所做的研究即將小至1公分的乳癌也先做化療再切除。此一研究，特別將「在術前即給予化療」及「手術後才做化療」的兩群病人做比較，證實前者保留乳房的機率高於後者，而且並不因此使存活率變得較差。兩群病人五年無病存活率均達85%。

 

和信治癌中心醫院 血液腫瘤科 劉美瑾主任

小紅莓以外的選擇—微脂體包裹藥物Lipo-DoxTM

化學治療是癌症極為重要的治療方法之一，然而現有的化學治療藥物就好比「地毯式轟炸」，除了會消滅癌細胞之外，往往也會對身體其他正常組織產生相當程度的損傷，正所謂「殺人一千、自損三百」。所幸在科學家的努力下，將這些藥物作某種程度的修飾，使它們變成「導向飛彈」，專門去攻擊癌細胞而不「殃及無辜」，或發展出另一種「療效相同、但毒性較輕」的藥物，使得臨床醫師及病患有另一種選擇。

 

就拿臨床上廣泛使用中，相當有名的Doxorubicin（小紅莓）來說，它是一個已經上市多年的抗癌藥，對多種癌症，如白血病、淋巴瘤、肉瘤、卵巢癌及乳癌等均具有相當卓越的療效。小紅莓的抗癌機轉是經由螯合DNA、抑制酵素topoisomerase II和產生氫氧自由基等作用來毒殺癌細胞，該藥亦具有抑制某些DNA複製及修補所需酵素之作用。

 

臨床醫師及病友們對小紅莓誠可謂是「又愛又恨！」，愛的是它那卓越的抗癌療效，恨的則是它的副作用。尤其是乳癌病友，由於在接受小紅莓治療期間可能會導致頭髮掉光（當然以後會再長出來），使得許多病友們因而裹足不前。記得曾有病友抱怨小紅莓會引起掉髮，說「寧可病死，也不願醜死！」，這雖然是句情緒話，然而卻反映出許多病患的心情；小紅莓的另一項令病友們「聞之色變」的副作用便是噁心及嘔吐了，有的病友甚至用到三種止吐藥卻仍然吐得「一塌糊塗」，醫師「一籌莫展」，病患也「一蹶不振」。小紅莓對骨髓造血系統的毒性也很大，造成病友們白血球、血小板數量明顯減少而引起感染及出血。此外，心肌細胞也很容易受到小紅莓的傷害，部分病患於接受該藥治療後會產生不可逆的心肌病變。

 

Lipo-DoxTM（liposomal-doxorubicin）係利用微脂體（liposome）包裹小紅莓，使未被包裹游離態藥物的血中濃度高峰降低，進而有效的減低小紅莓的副作用。Lipo-Dox是新一代的微脂體製劑，它利用穩定不易起化學變化的親水性多元聚合體，如polyethylene glycol（PEG），包覆脂質和膽固醇做成直徑100 nm 左右的微脂體，並將doxorubicin包裹在裡面。由於其外層有一層穩定不易起化學變化的親水性多元聚合體PEG包覆，不易引起體內免疫系統的警覺，如此可以逃過體內網狀內皮系統的捕捉及破壞，因而大幅提高doxorubicin的血液循環半衰期並提升其抗癌療效。

 

此外，由於腫瘤新生血管是一種不成熟的血管，其血管壁極薄，且比正常血管多了許多裂隙以及小窗，而包裝成直徑100 nm左右大小的微脂體藥物Lipo-Dox能輕易穿過腫瘤新生血管壁上的漏洞而不易穿過正常血管壁，使得doxorubicin能夠大量累積在腫瘤組織內，增進治療效果，而較不容易聚集在正常組織內造成毒性。在臨床試驗中發現Lipo-Dox的副作用，如心臟毒性、骨髓抑制、嘔吐和掉髮等均較未包裹之小紅莓為輕，對於年紀較大，對化療毒性忍受力較差的病患是很好的選擇。少數病患在初次注射Lipo-Dox的過程中可能會產生過敏現象，必須事先給予類固醇以及抗組織胺等加以預防。

 

由於目前健保並未給付Lipo-Dox於癌症病患使用，因此病患必須自費，且該藥藥價不菲，然而如果病患經濟狀況許可，或醫療保險可以給付，該藥又何嘗不是醫師及病患們在傳統小紅莓以外另一種很好的選擇呢？

 

台北榮民總醫院腫瘤科 王緯書醫師

 

乳癌高危險群

乳癌在行政院衛生署的統計報告中，從民國70年代後，不管是在發生率或死亡率方面，都有逐年增加的趨勢，因此婦女同胞對其都有談乳癌色變的感覺！到底乳癌的治療預後是不是如此的可怕，因不是本文所要談論的重點，因此本處不加贅述！但從防治乳 癌的觀點看來要想去除乳癌或降低乳癌的發生率首要之務即在於奉行孫子兵法上所說的「知己知彼」方能百戰百勝，因此瞭解乳癌發生的可能因素，勢必成為乳癌防治工作的重要一環！


一般發生乳癌的可能危險因素，依照流行病學及生物學方面的相關研究指出不外乎下列五點：

1.個人方面：下列幾點為乳癌的危險因子
(a)終身無懷孕或生產者
(b)長期服用女性荷爾蒙者
(c)曾頻繁患乳房良性腫瘤病及乳房纖維囊腫病史者
(d)初經較早者（12歲前初經者罹患乳癌機率為其他人之4倍）
(e)晚停經者（55歲後停經者罹患機率為45歲前停經者的 2倍），
而早生育者罹癌機率較低(20歲前即生第一胎者，罹癌的機率
為不生育者的1/2)。


2.飲食方面：
青少年時期攝取過高的含脂肪食物者得乳癌機率較高，多攝取蔬菜、水 果、橄欖油、維生素A者皆可減少乳癌發生的機會，而酒精則可增加乳癌發生的機會。


3.運動與體重方面：
每週運動4小時以上者得乳癌機會為不運動者的60%，而停經後每增加10公斤體重即可增加80%得乳癌的機會。

，
4.家族史及遺傳方面：
婦女符合下列四項條件中之一項，終身得乳癌的機會為17-50%，且為無此家族史者的2-3倍：
(a) 一等親屬有2位以上在60歲前得乳癌
(b) 一位一等親在更年期前得兩側乳癌
(c) 母親或外祖母在60歲前得乳癌
(d) 一位一等親在40歲前得乳癌


5.輻射線及其他外在環境方面：
婦女若在40歲前即暴露於輻射線者，得乳癌的機會與所暴露的劑量及時間成正比，尤其在青春期即暴露者更可增加乳癌的機會。另外苯環，氨基，甲基氮，尿素等在動物實驗證明皆會誘發基因突變 。


因此，婦女同胞若有上述得乳癌的危險因素時，除了在個人生活上、飲食上、運動上要儘量避免上述的一些危險因素以及個人及政府在環境方面的要求注意和改善外，若在家族史方面曾有發生乳癌的記錄時，更要定期接受乳房的自我檢查及乳癌篩檢工作，以期早期發現、早期治療，以達到降低乳癌死亡率的目的！

乳癌荷爾蒙治療常見的副作用與處理

嘉義長庚醫院 血液腫瘤科 詹宗晃醫師 | 2010 三月 26

荷爾蒙治療(hormone therapy)對於「女性動情激素(estrogen receptor)陽性」的乳癌患者，無論是在輔助性治療(adjuvant therapy)或緩解性治療(palliative therapy)，均扮演重要的角色。原則上，停經前的婦女只能使用泰莫西芬（tamoxifen），為直接拮抗女性荷爾蒙的藥物；而停經後的婦女則可以使用tamoxifen或芬香環轉化酶抑制劑(aromatase inhibitor簡稱AI)來治療。目前市面上常用的芬香環轉化酶抑制劑，包括「復乳納」(letrozole；商品名Femara)，「安美達」(anastrozole；商品名Arimidex)及「諾曼癌素」 (exemestane；商品名Aromasin)。本文的目的在介紹各項乳癌荷爾蒙藥物常見的副作用及其處置。

泰莫西芬Tamoxifen：

一、有少數報告指出婦女在服用tamoxifen後，發生自然流產、胎兒先天性缺陷及胎兒死亡之現象。雖然無法確定是否與服用tamoxifen有直接關聯，但目前仍建議孕婦不得服用tamoxifen，未懷孕的婦女服用tamoxifen時不要受孕，而且若仍有性行為，應使用非荷爾蒙性的避孕方式。若是婦女在服用tamoxifen時或停藥後兩個月內懷孕，則應請專科醫師評估其對胎兒可能產生的風險。Tamoxifen是否分泌於乳汁中並不確知，故不建議服用tamoxifen的婦女授乳。

二、其次是tamoxifen的重要注意事項。服用tamoxifen已知會增加子宮內膜癌及子宮惡性肉瘤的危險性。Tamoxifen產生子宮內膜癌的危險性由未服藥的1/1000增加到約2/1000。因此每年定期在婦科追蹤是非常重要的，希望及早診斷出可以完全治癒的早期子宮內膜癌，同時若有不正常的陰道出血應立即告知婦科醫師。我們要強調的是服用Tamoxifen可降低乳癌再發機會及明顯提高存活率，其所帶來的好處遠大於可能增加子宮內膜癌發生的危險性。

Tamoxifen造成血管栓塞的危險，只有極些微的增加。例如中風的機會，由未服藥的1.23/1000只微升到1.75/1000。Tamoxifen雖可能產生些微類似停經的症狀，以及月經的不規則，卻不會造成停經或提早停經，因為tamoxifen並不會抑制卵巢的功能。Tamoxifen已知可以降低骨質流失，以及減少骨質疏鬆及骨折的危險。最後值得注意的是，有報導指出tamoxifen會些微增加產生白內障的機會，若有視力上的問題，應及早尋求眼科醫師的幫助。

三、再來是tamoxifen產生常見的輕微不良反應包括：熱潮紅及盜汗，婦科症狀如月經的不規則、陰道分泌物、外陰乾燥及搔癢、噁心嘔吐等胃腸不適、頭痛、皮膚癢及皮膚疹等。關於熱潮紅及盜汗：建議穿著自然纖維（如棉、麻等）的衣物，增加散熱透氣功能，選擇多件式的搭配以隨著環境變化方便穿脫調整也是很有幫助的；此外飲食宜減少刺激性食物，並規律性的運動及避免過大的生活壓力。關於婦科症狀如月經的不規則、陰道分泌物、外陰乾燥及搔癢：在婦科定期追蹤是最重要的，若有陰道乾燥不適的情形可使用潤滑液或專用保濕乳液。關於噁心嘔吐等胃腸不適及頭痛：這些症狀通常只是暫時出現，可隨時間改善，但若症狀過於嚴重，可告知醫師以適當藥物改善症狀。關於皮膚癢及皮膚疹：選擇性質溫和的皮膚清潔劑，使用保濕乳液維持皮膚濕嫩，若只是輕微的症狀可在患部塗抹少許痱子膏乳液(Calamine lotion)以減輕不適，若是症狀嚴重或持續則應尋求專業皮科醫師的協助。

芬香環轉化酶抑制劑（aromatase inhibitor簡稱AI）

停經後的婦女使用芬香環轉化酶抑制劑作為早期乳癌的輔助性治療，已確知效果比tamoxifen來得好。整體而言，芬香環轉化酶抑制劑的安全性也比tamoxifen來得好。例如威脅生命安全的嚴重副作用，靜脈血栓的產生，中風比例，以及子宮內膜癌的機會，使用芬香環轉化酶抑制劑會比使用tamoxifen來得低。然而使用芬香環轉化酶抑制劑比起tamoxifen卻有較多產生心血管事件、高膽固醇、骨質疏鬆、骨折、關節疼痛的比例。市面上常見的三種芬香環轉化酶抑制劑其使用禁忌、重要事項及常見的副作用有同有異。茲整理如下：

一、芬香環轉化酶抑制劑的禁忌：三種芬香環轉化酶抑制劑均禁用於停經前婦女、懷孕或授乳的婦女。

二、芬香環轉化酶抑制劑的重要注意事項：中等或較重程度的肝腎不全的病人應該在嚴密監控下非常小心使用芬香環轉化酶抑制劑。因為無論是letrozole、arimidex或exemestane均尚無資料支持此類病人用藥的安全性及有效性。使用芬香環轉化酶抑制劑可能產生嗜睡、頭昏或疲勞，因此服藥患者開車或操作機器需特別小心注意。芬香環轉化酶抑制劑會與多種藥物產生交互作用，患者切勿在未告知醫生的情況下自行服用其他藥物。

三、芬香環轉化酶抑制劑重要的副作用：

甲、婦科症狀包括陰道出血及陰道分泌物增加。芬香環轉化酶抑制劑產生陰道出血的機會遠比tamoxifen來得低，因此若患者原本使用tamoxifen產生陰道出血，改用芬香環轉化酶抑制劑來治療是合理的選擇。若是使用芬香環轉化酶抑制劑產生不正常的陰道出血，仍應尋求婦科醫師的幫忙。至於陰道分泌物增加，常因為細菌或霉菌增生的關係，應合理使用抗生素及抗霉菌藥物。不建議陰道灌洗，以維持陰道正常的酸性狀態來抑制細菌或霉菌過度生長。

乙、骨質流失及骨質疏鬆：相對於tamoxifen對骨骼具有保護作用，芬香環轉化酶抑制劑卻明顯導致骨質疏鬆，增加骨折機會。婦女應多做重量負荷的運動、不抽煙、不喝酒、適量補充鈣質及維生素D。雙磷酸鹽類的藥物，可以預防及治療骨質疏鬆。可以與醫師討論使用雙磷酸鹽類藥物的需要性。

丙、關節痛：使用芬香環轉化酶抑制劑的患者有較高的機會產生關節疼痛(比使用tamoxifen多2~8個百分點)。多做對抗阻力的關節運動(例如拉開彈簧鏈)，減輕體重，物理或職能治療，或局部熱敷，均可減輕疼痛。萬一需要藥物幫助時，可以考慮請醫師處方，包括像普拿疼，葡萄醣胺，或非類固醇類抗發炎的藥物。若關節疼痛仍舊持續，則考慮停用芬香環轉化酶抑制劑，改用tamoxifen。

丁、熱潮紅：如同tamoxifen，使用芬香環轉化酶抑制劑會產生熱潮紅是極常見的副作用。非藥物的處置，如同上述用於tamoxifen產生熱潮紅的方法均可適用。有些藥物諸如黃體素、男性荷爾蒙或針灸，均有報告可以減緩熱潮紅的不適，若有必要可以與醫師討論處方治療。

戊、陰道乾澀及性生活失調：荷爾蒙治療常造成性生活失調，此導因於女性動情激素降低，造成陰道乾澀，性交時疼痛及性慾降低。芬香環轉化酶抑制劑造成性生活失調的機會比使用tamoxifen來得高。陰道乾澀可以考慮使用水性的潤滑劑，然而使用含有女性動情激素的潤滑劑，其安全性仍待臨床試驗的驗證，因此目前並不建議。使用男性荷爾蒙或可提昇性慾，但是其原本是處方給卵巢切除及自然停經的健康婦女的，所以對於乳癌婦女的安全性及有效性較不確知。情緒常影響性生活的協調，使用抗憂鬱劑也可能提高性需求及改善性生活。

己、認知失調：過去曾有報告指出乳癌患者接受輔助性化療可能引起神經功能上的認知失調，諸如資訊的處理、運動協調性、記憶、語言能力等。然而荷爾蒙治療，包括tamoxifen及芬香環轉化酶抑制劑，是否會造成認知失調及其嚴重的程度尚未確立。

結語：荷爾蒙治療(Hormone Therapy)對「女性動情激素(estrogen receptor)陽性」的乳癌患者，所帶來的好處遠遠大於它產生的副作用。這些副作用經過適當的處置，可以將患者的不適減到最低。乳癌患者接受荷爾蒙治療期間，千萬不要擅自停藥，以免因小失大增加後續治療的困擾。

運動可能可以增加乳癌及大腸癌病患的存活期

運動可以讓減少癌症發生的風險，但是罹患癌症後，運動是不是可以增加病患的存活率及增加病患的生活品質呢？目前還很少有這方面的研究報告，只知道運動可以增加高血壓、糖尿病及心臟血管疾病等的病患存活率。最近美國癌症研究中心的Ballard-Barbash醫師所做的研究分析發現運動確實可以增加癌症病患的存活期，尤其是對於乳癌及大腸癌的病患，因為運動的機轉可以改變胰島素及胰島素相關的生長激素、發炎、免疫方面的功能等，而影響癌症的病理。他的研究團隊是將45篇從1950到2011年的運動與癌症病患的死亡率、生活品質的臨床研究加以分析，其中有27篇研究是在2005年後用比較現代化的研究方法加以分析，他發現有一半的研究報告發現運動可以減少41～51%的乳癌病患死亡風險，如果運動得越多，癌症死亡風險就會越減少，所以運動量的多寡影響到癌症病患的存活；另外在大腸癌也有相同的情形，可以減少45～61%的病患死亡風險。運動的層次越高，死亡風險越可以降低23～63%，也就是運動可以減少乳癌跟大腸癌的死亡率及增加存活率。但是到目前為止，運動對於減少其他癌症的死亡率還沒有足夠的證據。Ballard -Barbash醫師也強調加拿大跟澳洲合作將963名第二跟第三期的大腸癌病患做一個對照隨機分配的研究得到的結論是運動確實可以減少大腸癌的死亡率。

 

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翰晃 | 2012 六月 28