遺傳性乳癌與卵巢癌

 遺傳性乳癌與卵巢癌，是最為人所知的例子，好萊塢知名女星安潔莉娜‧裘莉，因為母親與阿姨分別因卵巢癌與乳癌過世，接受基因檢測；並得知自己有BRCA1基因突變，已於2013年初接受預防性雙乳房切除重建手術，接著接受預防性雙側輸卵管及卵巢切除手術。

臨床上，根據最新NCCN guideline的建議，當一位乳癌病患，具有下述特徵時，建議接受遺傳諮詢是否有遺傳性乳癌與卵巢癌的可能性：（1）已知帶有基因變異者（2）個人或是家族有卵巢癌者（3）個人或是家族有雙側乳癌者（4）早發性乳癌（小於或是等於40歲）（5）三陰性乳癌且年紀小於60歲（6）家族史中，有另一位血親具有小於50歲發病的乳癌，或是至少有另外兩位乳癌患者（不限年紀）（7）家族史中有胰臟癌者（8）家族史中有男性乳癌（9）非上述癌症，家族中（含病人本身），有三位癌症患者或是三種癌症的患者，例如腸胃道癌症，子宮內膜癌，男性攝護腺癌、血癌等等；以上皆被建議接受癌症遺傳諮詢。

致病機轉
遺傳性乳癌與卵巢癌症候群（Hereditary breast and ovary cancer syndrome），促成這個症候群最重要的兩個的基因是BRCA1與BRCA2，BRCA1與BRCA2是1990年代在美國發現的。這兩個基因是屬於抑癌基因（tumor-suppressor gene），負責雙股DNA損壞的修復機轉。當細胞內雙股DNA損壞，細胞有兩個方式負責修補，第一個修復的方式稱為同源重組（Homologous Recombination），另一個是非同源染色體結合（non-Homologous end-joint），只有經由同源重組的方式來修復，雙股DNA才可以正確無誤的修復。而BRCA1與BRCA2所參與的雙股DNA修復機轉，即是同源重組，因此，若這兩個基因其中之一發生缺陷，則雙股DNA受到攻擊斷裂後，會無法正確修復當細胞內DNA壞損累積到一定程度，則細胞就會發生癌變。同源重組的修復（Homologous Recombination repair），有許多蛋白質參與其中，主要為Fanconi's pathway相關蛋白質，近年來研究得知，參與同源重組的基因發生致病性變異，也會發生類似BRCA1與BRCA2突變的表現型，也就是與乳癌、卵巢癌或是相關癌症的發生。

多基因篩檢
由上可知，參與遺傳性乳癌的基因，不分僅是BRCA1與BRCA2；除了上述同源重組基因變異所導致之外，還有許多其他症候群也會導致遺傳性乳癌，例如遺傳性瀰漫性為癌（Hereditary diffuse gastric cancer），導因於CDH1基因變異，該疾病亦會發生遺傳性乳癌。Cowden症候群，導因於PTEN基因變異，亦可造成遺傳性乳癌。另外，遺傳性大腸癌中的Lynch症候群，卵巢癌的風險也會顯著上升。

近年來基因檢驗技術也大幅進步，隨著次世代定序技術（next-generation sequencing）的使用，目前對於遺傳性癌症症候群的基因檢驗，可以同步進行多基因的篩檢，在NCCN guideline中，也被建議考慮使用。主要檢驗的基因有ATM、BRCA1、BRCA2、BRIP1、CHD1、CHEK2、NBN、PALB2、PTEN、RAD51C、RAD51D、STK11、TP53與Lynch症候群基因（MSH2, MLH1, MSH6, PMS2, EPCAM）等已經在NCCN guideline提到防治的基因。其他例如BARD1、FANCC、MRE11A、RECQL、RAD50、SLX4、SMARCA4或XRCC2等在文獻中也提到造成遺傳性乳癌或是卵巢癌者，也一併檢驗，目前可以檢驗的遺傳性癌症（不限乳癌）基因總數約80個，持續增加中。唯目前基因檢驗並非健保給付項目，需自費。

對於BRCA1與BRCA2基因變異的帶因者，NCCN guideline建議，（1）女性應從25歲開始接受乳房的篩檢，25到29歲期間，考慮每年核磁共振造影檢查；（2）30歲之後（至75歲），應考慮每年接受乳房攝影與核磁共振造影檢查，在台灣目前的臨床實務，乳房超音波檢查，也是可以考慮的選擇。（3）若是一側乳房已經得到乳癌，在該側乳癌接受切除與後續的輔助治療（例如化學治療）之後，對側乳房也應持續影像學追蹤，過去的研究顯示，帶因者接受對側乳房預防性切除，長期追蹤的結果，證實可以降低乳癌相關的死亡率。（4）預防性雙側乳房切除與重建手術，是過去研究證實可以降低乳癌相關死亡率的一項重要措施，但是該預防措施，需與帶因者詳細溝通，帶因者充分了解，心理諮商後，才予以進行。（5）藥物預防方面，NSABP P-1 trial （National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project Breast Cancer Prevention trial ）研究顯示，Tamoxifen可以降低BRCA2突變帶因者發生乳癌的風險。（6）卵巢癌方面，NCCN guideline建議，可以待生育下一代結束之後，35-40歲左右，考慮卵巢與輸卵管預防性切除；替代的方法，為規律性的經陰道超音波與腫瘤指數CA-125的檢查，唯這樣的措施並沒有足夠的醫學證據證明可以顯著降低卵巢癌相關的死亡率，而是專家意見的結果。（7）而男性帶因者，亦有顯著高於一般男性得到乳癌的風險，35-40歲之後，應開始接受乳房攝影或是其他影像學檢查。45歲之後，對於BRCA2的突變帶因者，應考慮攝護腺癌的篩檢。

帶基因癌症病患並不需要特別恐慌，Fong PC等人提出了Poly（ADP-Ribose） Polymerase （PARP）抑制劑（inhibitor），其原理是抑制DNA的單股修復機轉（PARP inhibitor能抑制DNA的單股修復）；當DNA的單股與雙股（因BRCA突變）修復機制都失效時，癌症細胞會因為DNA損壞（例如在化學治療之下）而死亡。美國FDA已經核准PARP inhibitor 用於BRCA基因突變的卵巢癌及乳癌。

3大化療飲食禁忌

 化療飲食禁忌1：

不吃澱粉（低醣）想餓死癌細胞

根據2021年權威期刊《Nature》顛覆百年認知研究！科學家發現癌細胞沒那麼愛「吃糖」，研究認為，主要利用體內葡萄糖的免疫細胞中的巨噬細胞而非腫瘤細胞。

與此同時，2021年6月國健署最新頒布之國人膳食營養素參考攝取量，其表示大腦細胞只能藉由碳水化合物獲得能量，且碳水化合物有其在飲食中的必需性與重要性，故建議每日攝取總熱量建議為50~65%，而同樣美國癌症學會也建議，醣類攝取量要佔每日攝取總熱量的45-65%。所以別再相信擇『低醣』可以幫助抗癌。

化療飲食禁忌2：

認為喝雞精、魚湯、牛肉精、高蛋白粉就夠營養了

癌症患者在化療的過程中，最重要的是盡量攝取到充足熱量、蛋白質、維生素及礦物質，雞精、魚湯或牛肉精的營養成分過於單純，尤其許多人喝湯不吃肉，無法滿足化療過程中高需求的均衡營養目標。「高蛋白粉」更是只有蛋白質的單一營養，提供的熱量不足，也無法滿足身體對維生素及礦物質的需求。

化療飲食禁忌3：

為了吃夠熱量，高脂肪飲食來者不拒

癌友容易沒食慾以至於營養不良、體力流失，雖然每公克脂肪有9大卡熱量，但飲食太油膩也會影響食慾，依癌症種類也可能需要控制脂肪攝取，例如美國癌症學會建議，乳癌患者的飲食中脂肪比例，應控制在每日熱量的20-35%以降低復發率，且避免飽和脂肪，以免加重發炎反應導致出現化療副作用，進而影響治療。

化療期間的正確飲食觀念

 

化療期間建議高蛋白高熱量飲食，以提供治療所需，前面已說明營養不良體重下降的壞處，所以不要擔心吃的營養會補到腫瘤細胞，肥胖者也不可有乘機減肥的想法，建議等治療結束身體復原後再進行減肥。所有動物性食物來源均為高蛋白，包括雞、鴨、魚、肉等和雞蛋、牛奶，植物性食物中蛋白質豐富的來源主要是黃豆及其製品。

建議選擇新鮮、衛生的食材，盡可能自行烹調，若外購食物要謹慎挑選，不可放置過久以免細菌孳生，吃之前可再加熱至滾沸，以確保食品安全，至於微波加熱往往未達100度，故無法有效殺菌。

根據觀察大部分病人化療期間早餐食慾較好(但病人有個別差異)，所以要保握進食的黃金時間，趁機將最有營養的食物，如豆魚肉蛋類等高蛋白食物在早上多吃一些，少量多餐也是必要的，目的是為了提高整天的營養攝取。

此外營造愉快用餐環境，良好的用餐情緒可促進食慾，飯前稍作散步或適度的運動，也有促進腸胃蠕動的功效，並預備隨手可取得之點心、飲料，以方便隨時補充營養。

常見之治療副作用及飲食改善原則如下：
一、食慾不振
讓患者充分了解適當進食及營養的重要性，鼓勵攝取足夠量的食物，建議少量多餐，若感覺到飢餓可隨時進食。於用餐之前使用止痛藥或止吐藥，以控制症狀。高營養濃度飲食或喜愛的食物應優先進食，建議於正餐時間吃固體食物，點心時間再補充液體食物，可避免過度飽脹。請家人或朋友協助製備食物，以節省體力和時間。

二、味覺或嗅覺改變
盡量選擇或製備色香味俱全的食物，也可使用其他富含蛋白質的食物取代肉類，但要注意避免腥味，如鮮魚、雞肉、蛋、黃豆製品、奶類及其製品。可將肉類用酒或調味料加以醃製改變風味，或使用酸味、甜味較強的調味料，如檸檬汁、蕃茄醬、糖、醋等（口腔疼痛的的患者不適用）。食物中可添加蔥、蒜、九層塔、芹菜、香菇、洋蔥、八角、當歸、肉桂等辛香料，以增加食物風味，另外可請醫師開漱口藥水來清潔口腔。

三、黏膜發炎、口腔疼痛
選擇質地軟、嫩、細碎的食物，以利咀嚼與吞嚥，如乳酪、布丁、奶昔、香蕉、木瓜、絞肉、豆腐、鮮魚、蒸蛋、大黃瓜、嫩葉、稀飯、細麵或煮爛的麥片等。並避免刺激性食物，如酒精性飲料、碳酸飲料、酸味強的果汁（如檸檬汁）、調味太重之辛香料（如辣椒粉、胡椒粉、咖哩粉）、醃製食物或食物溫度過高、粗糙生硬的食物（如炸雞、生菜沙拉）。亦可改變食物製備方式，如剁碎、煮軟、勾芡，並將食物放涼至室溫後再食用。或利用果汁機、食物攪拌器將食物磨細打碎或攪拌成流質。此外經常漱口，利用吸管進食流質食物，減少碰觸傷口機會，或詢問醫師是否可使用麻醉性漱口藥水於進食前使用，以減輕疼痛幫助攝食。

四、吞嚥困難
將食物煮軟，或加入醬汁、湯汁進食，避免粗糙、太硬、太黏的食物，食物溫度應較冷以方便進食。若無法足量進食，可考慮以液體營養配方(口服營養補充品)補充營養，如果仍有吞嚥困難的問題，則需考慮使用管灌飲食。

五、噁心
請醫師給予止吐藥物以改善噁心問題，避免易引起噁心的食物與環境，如太甜的糖果、西點、太油膩或濃烈辛香料之食物等，避免在通風不良或有油煙味的房間進食，當有噁心感出現時，勿選擇喜愛的食物來吃，以免對這些食物造成厭惡感。選擇一些較清淡的食物，如吐司、蘇打餅乾、輕蛋糕、蔬菜水果等，若有晨嘔問題，可在早晨起床前，先吃一些乾吐司或蘇打餅乾。吃接近室溫或較冰冷的食物，因熱食易引起噁心感，建議少量多餐（每日6~8餐），衣著宜寬鬆舒適。

六、嘔吐
按醫囑使用止吐劑，只要嘔吐症狀被控制，即可嘗試少量清流質飲食(如果汁、米湯、無油清湯等)，再慢慢加量。若清流質接受良好，可吃流質食物，同樣從少量試起，直到適應為止，再轉變飲食質地成軟質或普通飲食。

七、腹瀉
注意水分及電解質的補充，可多選用含鉀量高的食物，如鮮榨果汁、香蕉、木瓜等，以少量多餐方式取代一日三餐，避免攝取油膩、高纖維或含刺激性成分之食物。限制奶類及乳製品的使用。選擇纖維含量低的食物，如白米飯或麵條、葡萄汁、米糊、麥粉、水煮蛋、去皮雞肉、清蒸魚、瘦肉等，此外蘋果泥、香蕉等皆有幫助。急性腹瀉後，可使用清流飲食，使腸道休息。益生菌雖可增加腸道中的益菌，改善腹瀉症狀，但對於白血球過低的病人不建議食用。

八、腹脹
避免食用易產氣、粗糙、多纖維的食物，如豆類、洋蔥、馬鈴薯、牛奶、碳酸飲料等。正餐當中不要喝太多湯汁及飲料，最好在餐前30-60分鐘飲用。少量多餐。勿食口香糖，進食時勿講話以免吸入過多的空氣。輕微運動或散步可減輕腹脹感。

九、便秘
盡可能固定進食及如廁時間，注意水分補充，每天至少需8~10大杯（每杯240cc）的水，使糞便柔軟易解。注意膳食纖維的補充，多選用高纖維質的食物，如全穀類、全麥麵包、新鮮水果及蔬菜、莢豆類、乾豆類等。每日應有適度的運動，其他如果寡糖、梅子汁、黑棗汁、咖啡等具有輕瀉作用，可酌量使用，此外含有益生菌之食物，如優格、優酪乳等亦有幫助。若仍無法改善，可詢問醫師是否使用軟便藥物來幫助排便。

十、白血球減少
製備食物前後或進餐前須以肥皂及溫水洗淨雙手，分開砧板切菜、肉，使用後須徹底清潔與消毒。食物保存，熱食應維持溫度於60度以上，冷食於4度以下，解凍食物須在冰箱或微波爐中進行，並立刻烹煮，勿在室溫中放置過久。剩餘之食物應儘速冷藏，食用前需再烹煮至滾沸或用電鍋蒸過，並於24小時內吃完。只吃煮熟之食物，避免生食或烹煮不完全之食物，選擇帶皮水果，去皮後立即食用(如香蕉、柳丁、蘋果等)。喝煮沸過的水，避免生水及瓶裝水。

化學治療與飲食照護

1. 均衡飲食為基礎：

• 熱量：

  全榖根莖澱粉類：可提供醣類是身體能量的主要來源，可以維 持身體功能所需，如米飯、麵類、燕麥大麥類、地瓜、芋頭、 馬鈴薯、山藥、紅蘿蔔，避免加工或精緻食物。 

• 治療期間需要更多蛋白質來修補細胞、組織以及避免感染。蛋白質類：如新鮮魚、肉類、蛋、奶和黃豆類製品，素食者可 選擇豆類，此類食物可以提供豐富的蛋白質、維生素和礦物質， 肉類，應以瘦肉為主少吃肥肉，奶製品則選擇低脂製品，減少過多脂肪攝取。

• 維生素、礦物質：

  水果和蔬菜類：各式的蔬菜、水果，可提供身體的維生素和礦 物質，幫助組織修復、身體新陳代謝及消化機能順暢。 維生素及礦物質同為調節身體機能之必需營養素，甚至具備改善化療副作用之潛力，例如：末梢神經異常的手腳麻木。在飲食均衡的基礎下，較不易有維生素或礦物質缺乏的問題，但對於進食或消化吸收受限的癌症病人，較易有缺乏的困擾，建議可適當補充微量營養素。

• 水分：

  化學治療期間的水分補充可幫助治療藥物的代謝與排出，或當嘔吐、腹瀉的副作用發生時，更應補充足夠的水分，以免造成脫水或電解質不平衡，如果發生便秘，除了增加攝取富含膳食纖維的食物之外，足夠的水分才能有助滋潤腸道和軟便。

 

2. 進食時間、份量與適當食物選用：

• 接受化療前不要一次吃太多東西，亦不宜空腹，可選食清淡的食物，避免太油膩。食慾不佳時盡量少量多餐，亦可多選用高營養及熱量密度(體積小熱量及營養素含量高)的食物作為輔助，並隨時準備小點心在身邊想吃就吃， 把進食營養當作成治療延續。進食時講究氣氛，與家人共餐聊天，可撥放音樂及看電視，如 此可分散食慾不振情形。

• 進食時及進食前後一小時盡量避免湯水、飲料等液體，以免因液體造成飽脹感，而減少進食量。

• 多嘗試不同口味、烹調方式或種類的食物，可刺激食慾，尤其味覺改變的癌症病人，可嘗試以前較少食用的食物。烹飪方式以蒸、煮、炒、燙最好，盡量不要用燻、烤、炸的方 式或醃製及辛辣刺激之食物，少吃加工食品及調味品。

• 若非臥床的病人，可在餐前做適度的活動以增進食慾，飯後可適度休息，但盡量在兩小時內不要平躺，以免影響消化。

 

3. 化學治療副作用之調整：

• 味覺改變：
  • 使用蘇打水或綠茶水漱口，可改善對食物的味覺並防止感染，保持口腔清潔。
  • 可適當利用調味料改變食物味道。
• 噁心、嘔吐：
  • 少量多餐，放慢進食速度，用餐前後可漱口。
  • 早上起床時容易噁心的病人，可試著在早晨起床時吃些較乾的食物，例：餅乾、吐司、饅頭。
  • 噁心、嘔吐嚴重者，可暫時禁食並配合藥物使用以改善症狀，症狀緩解後先進食有鹹味或酸味的固體食物或想吃的食物。
• 白血球減少，以下食物應避免：
• 生食或未完全煮熟之食物，例：生魚片。
• 涼拌菜和醃漬品。
• 由生菜、未削皮或未洗淨水果等打成之蔬果汁或精力湯。
• 發霉或過期的食物。
• 癌症病人及家屬常擔心吃太飽養大癌細胞，於是改吃素食或減少 吃食物的攝取，甚至採用絕食法。這些方法是沒有科學根據的，反而 會造成營養不良、全身免疫力下降，對病人本身治療及康復極為不 利，尤其對手術放射線治療及化學治療的耐受度更差，如此不但影響 治療效果，而且治療副作用較大時容易引起感染。不可聽信偏方造成飲食不當，引起營養不良，也不購買來路不 明的藥材自行服用。

乳頭乳暈保留乳房全切除手術

美國美豔女星安潔莉娜裘莉因帶有家族乳癌遺傳基因而施行預防性乳房全切除，免除了將來罹患乳癌的陰影，然而術後依然擁有美麗的乳房外形，主要歸功於乳頭乳暈保留乳房全切除手術。

甚麼是乳頭乳暈保留乳房全切除手術 ?

乳頭乳暈保留乳房全切除手術就是將乳腺組織幾乎完全切除，但保留了乳頭乳暈、乳房原來的皮膚及乳暈下少許乳腺組織以避免乳頭缺血壞死。與傳統的乳房全切除比起來，傳統手術除 了移除乳線組織之外，也會一併移除乳房皮膚 30~50% 並且留下 20cm 左右的傷口，乳頭乳暈保留乳房全切除術能有更美好的乳房外觀效果。

乳頭乳暈保留乳房全切除手術通常會配合內視鏡手術及乳房整形重建，以達最完美手術效果。

Freeman 在 1962 年發表了全球第一例皮下乳 房切除術後，在 1990 年代，有些醫師嘗試將這種技 術應用在預防性乳房切除的病人身上，且被證實能大幅降低乳癌高危險族群 ( 如攜帶 BRCA 突變基因的患者 ) 的乳癌發生率，後來有些研究指出應用於早期乳癌也是一種安全的選擇。在過去的 20 年， 一些關於乳頭乳暈保留乳房全切除回顧性的研究證明了該方法在腫瘤學上安全性，乳頭乳暈保留乳房全切除跟傳統的乳房全切除手術的比較，其病人的局部復發率、無病存活率和總存活期是沒有統計學上意義。

近幾年，由於內視鏡微創手術的進步，大部分的病人對於手術的成果感到滿意，表示乳頭乳暈保留乳房全切除手術是一項能讓女性高度接受的選擇，對於性功能和身體形象有長期的益處。

目前受乳頭乳暈保留乳房全切除手術的絕對禁忌症並不多，包括:

1.臨床上或影像學檢查有明顯的乳暈乳頭侵犯或皮膚侵犯

2.發炎性乳癌

3.佩吉氏症 (Paget’s Disease)乳癌

4.有抽菸或糖尿病控制不佳的患者(會增加術後乳頭或皮瓣壞死的機率)

乳房手術隱藏疤痕－內視鏡乳癌微創手術

內視鏡手術在外科領域的運用，早已趨臻成熟，接受內視鏡乳癌手術的病患，由於傷口較小能夠達到術後減少疼痛、快速恢復以及疤痕美觀的優點。目前， 乳癌微創內視鏡手術也已成為乳癌手術治療的選項之一。

利用內視鏡輔助器械協助下來完成乳癌切除的手 術動作，避免了傳統乳房切除手術對外形、心理所造 成的創傷。手術時經由腋下、乳暈旁傷口導入內視鏡 輔具， 藉由內視鏡視覺輔助系統將乳腺組織從胸大肌、乳房 皮瓣與之剝離，同時可經由腋下傷口進行前哨淋巴腺切片或腋下淋巴腺廓清手術。內視鏡乳癌微創手術的特點在於其從腋下及乳暈 切開進行皮下乳腺切除，將減小到最小的傷口隱藏於 腋下及乳暈處，使術後疤痕不明顯。

內視鏡乳癌微創手術最常使用於乳頭乳暈保 留的乳房全切除手術，偶而也用於乳癌的乳房保留手 術或切除乳頭乳暈保留皮膚的內視鏡輔助皮膚保留乳 房切除手術。良性乳房腫瘤切除使用內視鏡乳房微創 手術機會極少，也不值得;用以切除乳房良性腫瘤， 真空輔助乳房微創手術比內視鏡乳房微創手術更能發 揮其優勢與特色。

免疫治療在乳癌治療的新進展

什麼是癌症的免疫治療?

廣義而言，只要運用和人體本身免疫系統，去治療腫瘤，就是一種免疫治療。所以抗體藥物，如大家最熟悉的transtuzumab賀癌平(抗HER2的單株抗體藥物)就是，它會抑制HER2的訊息傳遞外，還可以可活化NK細胞來殺死與Trastuzumab結合的癌細胞(這個特殊的反應稱為ADCC，抗體誘發細胞毒性反應)，而科學家也越來越相信Trastuzumab對乳癌良好的療效可能來自於免疫毒殺作用多過於HER2傳導路徑的抑制。

免疫學家發現免疫系統的T淋巴細胞上具有PD-1，想要躲過免疫系統攻擊的癌細胞上則有PD-L1，PD-1和PD-L1是一對的，兩者結合，就會抑制T淋巴細胞對癌細胞作出攻擊，就像踩下煞車一般，能抑制身體的免疫反應，讓癌細胞逃過免疫系統的攻擊。癌細胞利用這個漏洞，製造大量的免疫檢查哨抑制訊號 (如PD-L1)，讓癌細胞存活下來。所以科學家研發出針對免疫檢查哨抑制劑(目前皆是抗體藥物)，希望喚醒T淋巴細胞，協助殲滅癌細胞。

乳癌的免疫治療

在IMpassion130臨床試驗中，對先前未經治療的轉移性三陰性乳癌患者進行了atezolizumab (anti-PDL1 抗體) + 奈米-紫杉醇(nab-Paclitaxel)評估。使用於SP142抗體染PD-陽性（≥1％為陽性），隨著時間的延長，PD-L1陽性患者的生存期提高了7個月；提高生存率令人印象深刻，美國食品藥品管理局於2019年3月批准了此藥物組合。 

 

免疫治療的副作用處理

 免疫治療仍有一些與化學治療不同的免疫治療相關副作用需特別注意，如肝炎、間質性肺炎、皮膚炎、關節炎、心肌炎，或是腦下腺炎造成內分泌功能異常等，容易發生的時間點也有不同: 皮膚炎比較早發生，可以在治療的第一個月就會發生，接著腹瀉、賀爾蒙低下、肝炎、肺炎；每個病人並不一定都會發生，發生的嚴重度也會有所不同。甲狀腺功能低下是最常見的副作用，約15~20%的病人會發生，第二常見的副作用是皮膚炎，約4~6%，其他少見的間質性肺炎，心肌炎、腦炎還是要謹記在心。若症狀輕微，觀察或症狀治療即可，但在中度以上在要加上類固醇，會診與免疫相關的專業醫師，協助治療。

降低乳癌對生命的威脅

降低乳癌對生命的威脅

作者：台灣癌症臨床研究發展基金會

您知道嗎? 台灣每10位女性，就有1人會在一生中罹患乳癌，乳癌的發生也愈來愈有年輕化的趨勢，在科技發達的現在，也依然有許多女性，因為缺少對乳癌的了解，沒能及早發現，而被乳癌奪走生命。根據衛生福利部的資料顯示，台灣女性乳癌死亡率為全民十大死因第四名，在各界努力進行防治宣導後，全民對乳癌已有比較明確的認知，但台灣的乳癌發病率與死亡率仍逐年增加，乳癌患者在台灣正朝著「老年化」邁進。根據官方數據，台灣女性罹患乳癌年齡約為55歲，50歲以下個案仍約佔33%。

針對這種現象，台灣癌症臨床研究發展基金會董事長陳博明醫師表示乳癌其實不可怕，因為「乳癌的早期治癒率相當地高，只要對它有正確的認識，只要加強日常生活保健、並及早展開一些行動，早期發現、早期治療，就能降低乳癌對生命的威脅。」

但要怎樣才能加強日常生活保健呢﹖本會陳博明董事長指出：「保持良好作息、規律的運動，以及營養均衡」就能落實日常生活保健、是維持健康的不二法門。」至於「應該及早展開的行動」，本會陳博明董事長與推廣乳癌防治的夥伴雅詩蘭黛公司一起向大家建議如下：

1. 每月自我檢查乳房，若有異狀請立即就醫向醫師說明
2. 30-45歲間定期進行乳房檢查
3. 45歲起每2年進行一次乳房攝影檢查 (目前政府針對45-69歲的婦女，提供每2年一次之免費乳房攝影檢查，而40-44歲具乳癌家族史之高危險群，也可同樣享有每2年一次乳房X光攝影的免費檢查)
4. 攝取富含纖維及抗氧化成分的蔬果
5. 維持健康體重，過多脂肪會增加罹患乳癌的風險
6. 每周至少150分鐘的運動
7. 減少飲用含酒精的飲品
8. 不要抽菸，若有抽菸習慣請戒菸

關心健康應不分日月，但大家難免因為生活中的各種忙碌而有所忽略，那麼，就請大家趁粉紅絲帶隨處可見的十月，開始進行前述各項行動，好好正視自己、並且關切親友的健康吧。 

乳房攝影和超音波可擇一檢查就好嗎？

乳房攝影檢查是辨識乳癌原位癌微小鈣化點（microcalcification）病灶最重要的診斷工具，此外乳腺結構不對稱或扭曲也是可以幫助早期發現乳癌的重要線索。透過乳房攝影篩檢來早期發現乳癌，接受乳房攝影篩檢發現的乳癌腫瘤大小平均只有1.5公分，因此淋巴轉移率較低，接受乳房保留手術的比例較高，透過乳房攝影篩檢來早期發現乳癌，根據國健局2014年統計乳癌零期 / 第一期乳癌透過乳房攝影篩檢可以從0% / 16%提高至18% / 35%，最重要的是乳癌的死亡率也更低！但在台灣許多婦女怕痛聞乳房攝影而色變，乳房攝影篩檢的整體比率只有百分之三十。

而乳房超音波對於乳腺較為緻密的台灣婦女而言，是有效的檢查工具，乳房超音波對於乳癌診斷率可達90.4%。現在對於小於四十歲以前的婦女，當疑似有乳房硬塊，或乳房攝影腺結構不對稱或扭曲的病灶，或屬於緻密型乳腺，乳房超音波也是首選的檢查工具。

乳癌術後復健運動

 

一、術後復健運動的目的

1.正確有效地促進患側手臂淋巴循環的發展，預防淋巴水腫。

2.恢復肩關節運動。

3.預防軟組織沾黏。

二、復健運動原則

1.術後24 小時後，經醫師許可，即可進行復健運動。

2.術後第二天可開始進行動作較小的日常活動，如刷牙、洗臉、進食等。

3.儘可能在鏡子前做運動，以矯正不當運動，如避免患側肩膀下垂，或者軀幹、頸部側彎。

4.所有動作進行前須先執行暖身運動，並應輕柔緩慢的進行，建議最初每日至少做三次（早

中晚各一次），每次約10~20 分鐘，循序漸進地增加次數。倘若運動過程中有些微疼痛或

僵硬不適，可以先休息一下，並做幾次深呼吸以緩解不適。

5.復健運動至少須持續一年。

三、引流管拔除前可執行的運動

1.手腕運動：以枕頭墊高手臂，做手腕上、下、左、右、旋轉及繞圈運動。

2.手肘運動：將手肘彎曲、伸直。

3.握拳運動：患側手臂舉高過於心臟，將手握拳後再放鬆，重複數次。

4.梳頭運動：將患側手臂沿著頭部至後頸作梳頭動作，持續20 次，並保持頭部垂直，運動

時若覺得疲累，可稍作休息。

5.腹式呼吸運動：平躺於床上，吸氣使腹部鼓起，維持數秒鐘，吐氣使腹部內縮，重複做

3~5 次。

6.頸部旋轉運動：在站立或坐姿的姿勢下，進行頸部向前彎、向後仰及左右旋轉運動。

7.聳肩運動：在站立、坐姿或平躺的姿勢下，進行肩部往上聳起運動。

四、引流管拔除後可執行的運動

1.手臂鐘擺運動：

(1)將雙腿伸直分開與肩同寬，彎腰向前。

(2)雙手自然下垂，手肘不可彎曲，由身體帶動以鐘擺方式前後左右運動。

(3)雙手擺動幅度以不疼痛與拉扯為原則，開始先慢慢擺至45 度左右，再逐漸提升至90 度。

(4)每日作三回，一回作10-20 次。

2.爬牆運動：

(1)面向牆壁站立，手肘伸直，雙手手掌平貼於牆面上，與肩膀同高，雙手並保持平行。

(2)雙手手指慢慢向上爬行至感到傷口緊繃為止，並停住深呼吸10 秒，再以同樣方式下

移回至起始位置。

(3)每日作三回，一回作10-20 次，慢慢練習至雙手能伸直為止。

(4)每日記錄爬行高度，並於牆壁作記號，以評估每次運動之成效。

3.拉肘運動：

(1)患側向外伸直與肩膀水平。

(2)手臂向內彎曲至頸後作梳頭運動。

(3)同時將健側手臂伸直後，內彎至頸後互拉作挺胸運動。

4.推牆運動：

(1)面對牆壁，雙腳分開與肩同寬，雙手向前平舉與肩同高。

(2)進行推牆運動，慢慢彎曲手肘，使身體向前傾，直至前額碰到牆壁為主。

(3)慢慢將手肘伸直，直到身體直立為止。

(4)每日作三回，一回作10-20 次。

5.肩輪運動：

(1)患側手臂伸直與肩同高，以慢速度劃圓圈方式作順時鐘與逆時鐘運動。

(2)每日作三回，一回作10-20 次。

6.舉桿運動：

(1)雙腳站立，與肩同寬。

(2)雙手拿一長桿置於胸前，慢慢將桿上舉超越頭頂，再慢慢恢復原位。

(3)每日作三回，一回作10-20 次。

7.扣背後鈕扣運動：

(1)將雙手置於背後，用健側的手抓住患側的手，在背部慢慢往上移動，在所能達到的最

高位置，維持一分鐘。

FDA 批准 NERLYNX 用於治療轉移性 HER2 陽性乳癌

 HER2 陽性的乳腺癌患者約佔總體乳腺癌案例中的 20-30%，其標準治療方式為使用單株抗體 Trastuzumab 阻斷 HER2 受體與配體的結合並於手術後合併化療治療一年，但仍有高達 25% 的患者會復發，而 FDA 於本月 25 日批准的 neratinib 與第一線治療藥物 Capecitabine 聯用治療為患者提供更多選擇。

Neratinib 為逆激酶抑制劑 (kinase inhibitor)，可阻斷HER2、HER4、EGFR磷酸化及PI3K / AKT 和 RAS / RAF / MEK / ERK 的下游訊息傳遞路徑，達到抑制癌細胞生長的效果。本次三期臨床試驗—NALA (NCT01808573) 試驗為隨機、開放性、多中心的臨床試驗，共收案 621 位轉移性 HER2 陽性乳腺癌患者，隨機分配成兩組，一組給予 neratinib 聯合 Capecitabine 治療，另一組給予 Lapatinib 加上 Capecitabine，對患者進行治療直到疾病進展或出現不可接受的毒性。主要及次要療效結果以無進展生存期（PFS）、總體生存期（OS）以及客觀緩解率（ORR）等作為指標。 neratinib 聯合 Capecitabine 的組別其 PFS 中位數為5.6個月、OS 中位數為 21 個月、ORR 為 32.8％；接受 Lapatinib 加上 Capecitabine 治療的組別其 PFS 中位數則為5.5個月、OS 中位數為 18.7 個月、ORR 為 26.7％。患者達到 12 個月的無進展生存的比率則分別是 29％ 以及 15％。neratinib 聯合 Capecitabine 的組別無論在PFS、OS、ORR的指數上皆有較佳表現。而 neratinib 聯合 Capecitabine 組別最常見的不良反應包含腹瀉、噁心、嘔吐、食慾下降、便秘、疲勞/乏力、體重減輕等症狀。

乳癌患者重建乳房助重拾自信

 乳癌是「女性頭號殺手」，對於不少患者來說，切除乳房是不容易跨過的心理關口。但隨著醫療技術進步，患者可透過乳房重建手術，回復乳房的外觀，重拾自信。乳癌重建手術主要分為「假體重建」及「皮瓣重建」。在選擇不同方法時，要視乎患者皮膚的缺損程度。

假體重建

假體重建是指將假體植入皮膚和胸肌下面，重建乳房的容量。這種方法適合接受切除乳房手術後，皮膚缺損較少，能夠縫合的患者。現在乳癌切除重建最常用的手術方式為「立即性果凍矽膠乳房重建」，並且手術使用內視鏡進行，盡可能保留乳頭乳暈，形狀恢復甚佳。

皮瓣重建

有些癌症期數較晚的患者，切除乳房後，皮膚基本上無法縫合，就要選擇皮瓣重建，採用身體其他部位的組織，將其移植到胸部。最常用作皮瓣重建的組織包括下腹肌肉、背脊背闊肌。

有些情況下，可以採用皮瓣重建，再配合假體重建，填補胸部的容量。

重建手術黃金時間

另外，乳房重建手術可分為即時重建或延遲重建。即時重建指，患者在完成切除乳房手術後，立即再進行重建手術。

而選擇延遲重建的患者主要有3類：

1. 部分患者一開始不打算重建，可能在稍後時間後改變主意，就可以找醫生進行延遲重建。

2. 亦有患者在接受重建手術後，對形狀、外觀不滿意，可以再進行微調。

3.近年有種手術叫「乳房保留手術」，只切除一部份乳房，將剩下的乳腺組織重新調配，大致保留形狀，但有時效果未如理想，都可以進行重建手術。

在許可的情況下，即時重建的效果會較好，除了乳房的外觀外，亦對女性的心理、社交影響較好，不用經歷一段「失去胸部」的時期。

三陰性乳癌難治療 ?

 什麼是「三陰性乳癌」？乳癌可細分成管腔細胞型（荷爾蒙陽性型）、HER2陽性型、三陰性乳癌。荷爾蒙陽性型約佔60％，荷爾蒙受體ER（動情激素受體）或是PR（黃體素受體）呈現陽性，表示癌細胞會受到荷爾蒙刺激而增生，可以使用荷爾蒙療法治療。HER2基因呈現陽性，有特殊生物標記，可以使用標靶藥物。

根據最新癌症登記報告，每年約有15,000名女性罹患乳癌，其中三陰性乳癌患者大約佔15%。上述的ER、PR、HER2全部陰性，無法使用荷爾蒙治療或是標靶藥物，過去只有化療可供選擇，這也是大家普遍認為三陰性乳癌難治療、腫塊生長速度較快，容易轉移到難治療的部位，如肺部、腦部的原因。

目前三陰性乳癌的早期診斷治療，會使用小紅莓與紫杉醇等常見的第一線化療藥物，對疾病控制的成效不錯，初期三陰性乳癌存活率跟其他乳癌差不多。不過，相對於一般類型的乳癌，部分三陰性乳癌較易出現復發的情形，當疾病出現復發或頭部轉移，就需要有進一步的治療計畫。

這幾年已經有臨床報告指出，可以透過術前治療來提升總體治療效果。這樣的術前藥物除了能讓腫瘤縮小、甚至消失，之後再減少手術範圍，術後病理報告如未達到「完全消滅腫瘤細胞」的治療成績，可以再加上口服化療進一步有效降低復發風險。

近年研究顯示由於三陰性乳癌有較高的PD-L1表現，加上免疫療法的治療效益顯著，能夠延長存活期。免疫療法搭配其他治療方式的研究也都在進行當中，復發轉移晚期三陰性乳癌將近4成的病人適用免疫治療，可以顯著延長存活率。這二年研究報告亦指出早期病人使用免疫療法合併化療後能改善治療成績，提高三陰性乳癌治癒率。 

另外依據最新的治療趨勢，病人還可以透過基因檢測，找到乳癌的突變基因，進而針對這些基因突變來治療乳癌。在三陰性乳癌患者，大約10%–15%具有BRCA基因突變，這類患者可以使用創新藥物口服PARP抑制劑來做治療，口服PARP抑制劑已被證實在三陰性乳癌的治療上具有臨床療效，今年11月剛獲得健保給付的PARP抑制劑，能夠明顯延長患者的無惡化存活期，且副作用低。

近年來的研究成果已顯著提升了晚期三陰性乳癌患者的整體治療成效，未來還有更多小分子標靶藥物、免疫療法與研發中新藥的試驗結果將陸續公布。三陰性患者不要放棄正規的藥物治療，應積極與主治醫師討論溝通，在抗癌的旅程中，一起選擇最適當的三陰性乳癌治療方法。

整型式乳癌切除手術

乳癌是台灣女性最常發生的癌症類型，然而，為了清除癌細胞而切除乳房組織，術後往往也嚴

重影響患者的情緒與生活品質。近年乳癌治療有新方法，可同時兼顧癌症清除，卻又能維持乳

房外觀，這種方式即為「整型式乳癌切除手術 (Onco-plastic surgery)」，手術是採用內視鏡微

創手術，利用不明顯的乳暈切口清除癌細胞外，也可以同時完成乳房重建，因此新式的「整型

式乳癌切除手術」即為患者福音，由乳房專科醫師切除癌細胞並同時重建乳房外觀，幫助患者

在術後能快速恢復正常生活，提高生活品質。

但是，並非所有乳癌患者都適用整型式乳房切除手術！一般來說，但若乳房腫瘤太大  (相對於

乳房大小比例)，或屬於多發性乳癌病灶者則較不適合此法。若腫瘤大於3公分者則可嘗試先以

先導性化學治療縮小腫瘤再進行手術，建議向乳房專科醫師諮詢合適的治療與乳房重建計畫。

乳癌家族性高危險群的婦女接受核磁共振或乳房X光篩檢哪個好？

一般的乳癌篩檢並不建議使用核磁共振（Magnetic Resonance Imaging，MRI），因為MRI敏感度太高，很微小的陰影都會顯示，導致過度診斷，但是對於乳癌家族性高危險群的婦女接受傳統的乳房X光篩檢好，還是應該使用MRI來檢查更能早期篩檢出乳癌呢？

最近荷蘭的研究團隊從12個醫學中心收納了1355名女性隨機分配及231名登記進入研究，共1586名，這些女性年齡在30到55歲，都具有乳癌家族史，但沒有BRCA1、BRCA2、TP53基因突變。

 

由於有乳癌家族史，累計一生罹患乳癌風險至少在20%以上，以及餵母乳、懷孕、篩檢曾發現是原位癌者皆符合納入條件，但是排除被診斷為浸潤性乳癌者。

 

研究這些女性分成兩組，MRI組有688名，每年接受一次MRI檢查，X光篩檢有898名，每兩年接受一次乳房X光篩檢。平均每人接受了4.3次篩檢。

 

結果在在MRI組中發現了40名乳癌，其中24名是侵襲性乳癌，但是X光篩檢組只有15名，其中8名是侵襲性乳癌。也就是說使用MRI能夠篩檢出更多乳癌，再仔細分析發現，在侵襲性乳癌中，MRI組能檢測到的乳癌大小比X光組還要小（0.9公分vs. 1.7公分），淋巴結陽性也比較少（17% vs. 63%）。

 

對於早期乳癌的診斷，在T1a/T1b期，腫瘤在1公分以下，MRI也比X光篩檢更高（48% vs. 7%），腫瘤在2公分到5公分間的T2期，MRI低於X光篩檢（4% vs. 13%），MRI組中淋巴結陽性也更少（11% vs. 63%）。也就是MRI篩檢到的腫瘤比較小，淋巴結侵犯少，期數也比較早，只要利用外科手術切除即可以達到長期存活的目的，而不需要使用荷爾蒙治療或副作用較強的化學治療。

 

所以有家族性乳癌病史的婦女，一生累計罹患乳癌風險超過20%最好能做核磁共振篩檢，可以達到早期診斷、早期治療的目的，但是健保並沒有給付核磁共振篩檢，必須自費，費用約在2到3萬，對於一般民眾負擔比較大。

 

 

保羅

台灣癌症防治網

家族性乳癌

前言

好萊塢知名女星安潔莉娜裘莉，因為母親過世於卵巢癌，阿姨過世於卵巢癌，接受基因檢測；並得知自己帶有BRCA1基因突變，已於2013年初接受預防性雙乳房切除手術，並考慮接著接受預防性雙側輸卵管及卵巢切除手術。消息傳出，引起國際輿論矚目，並登上時代雜誌封面頭條，更成為國內外醫學界的討論熱門話題之一。不過，真正值得普羅大眾深思的，則是，是否每個人都需要面對並做下安潔莉娜裘莉的抉擇？

大多數癌症為基因後天偶發突變發生，但是有一部分族群病人(約5-10%)，是因為帶有先天germ line遺傳基因缺陷導致癌症發生。最著名的代表即為遺傳性乳癌與卵巢癌症候群(hereditary breast and ovary cancer syndrome)，促成這個症候群最重要的兩個的基因是BRCA1與BRCA2。

遺傳基因與致癌機轉

BRCA1與BRCA2是1990年代在美國發現的。1990年，Hall等人研究早發與遺傳性乳癌家族，經由連鎖遺傳學定律(linkage analysis)，發現染色體17q21與早發家族性乳癌有高度相關。其後1994年，Miki等人證染色體17q21上的BRCA1基因為造成乳癌(與卵巢癌)的基因。同年，Wooster等人發現位於13q12 -13也與乳癌發生相關，因而找到BRCA2基因。BRCA1有24個exon，轉譯而成的BRCA1蛋白質共有1863個胺基酸；BRCA2有27個exon，轉譯而成的BRCA2蛋白質共有3418個胺基酸。

BRCA1與BRCA2這兩個基因是屬於抑癌基因(tumor-suppressor gene)，負責雙股DNA損壞的修復機轉。當細胞內雙股DNA損壞，細胞有兩個方式負責修補，第一個修復的方式稱為同源重組(homologous recombination)，另一個是非同源染色體結合(non-Homologous end-joint)，只有經由同源重組的方式來修復，雙股DNA才可以正確無誤的修復(圖2)。而BRCA1與BRCA2所參與的雙股DNA修復機轉，即是同源重組，因此，若這兩個基因其中之一發生缺陷，則雙股DNA受到攻擊斷裂後，會無法正確修復當細胞內DNA壞損累積到一定程度，則細胞就會發生癌變[2]。簡述其整個修復機轉，當細胞內雙股DNA損壞時，damage-response kinase ATM (ataxia–telangiectasia mutated) 與ATR (ataxia–telangiectasia and Rad3–related)就會被啟動，進而活化(磷酸化)BRCA1，使斷損的雙股DNA，進入同源重組 (homologous recombination) 的修復，有許多蛋白質參與其中，主要為Fanconi’s pathway相關蛋白質，BRCA2就是13個Fanconi’s pathway相關蛋白質中的FANCD1。若是在這個13個Fanconi’s pathway相關的對偶基因發生缺陷，會造成骨髓的Fanconi氏貧血、先天性疾病、白血病與癌症，當然也包含乳癌。

所謂遺傳性BRCA1與BRCA2帶因者，定義是來自父親或是母親的生殖細胞上(germline)帶有BRCA1或是BRCA2的基因突變，也就是說在一對染色體上，有其中一條染色體上的BRCA基因是有缺陷的(另一個是好的)，當人體在生長過程中，因環境或是其他因素，另一條染色體上的BRCA1或是BRCA2 亦發生變異時，使BRCA1或是BRCA2的對偶基因完全喪失其功能，此時，容易發生乳癌(包括男性乳癌，BRCA2相關)、卵巢癌、胰臟癌與攝護腺癌等。因此，遺傳學家定義BRCA1與BRCA2帶因者為顯性遺傳，癌發的機率亦隨著年紀上升而累積；帶有 BRCA突變者，其乳癌等的發生年紀較一般病人早(20-30歲即開始有乳癌風險)，終其一生發生乳癌的機率約到達40-87% (至70歲估計)，卵巢癌的機率約到達16-60% (至70歲估計)。這兩個基因中，BRCA1又比BRCA2對乳癌有較重要的影響；若分開計算，則BRCA1帶因者終其一生乳癌發生機率為65-80%，卵巢癌為37-62%；BRCA2帶因者終其一生乳癌發生機率為45-85%，卵巢癌為11-23%。

基因突變的判讀

傳統認知上，一個抑癌基因發生突變，其抑癌(tumor suppression)功能可能就喪失，因此造成癌症發生。但是，BRCA1與BRCA2是相當大的蛋白質，某些情形下，若只是一個不影響功能的區域發生突變，則可能不影響其本身功能。在BRCA1與BRCA2上，當一個基因檢測，發現有基因突變時，需要小心的判讀，有的是良性的基因變異(benign polymorphism)，與致癌無關；有的是致病性的突變(deleterious mutation)。然而，在BRCA1與BRCA2上，仍然有許多點突變位置，目前無法確定是良性或是致病性的基因變異，被歸類成未明確的變異(variants of uncertain significance，VUS)。舉例來說，當BRCA1發生C端(C-terminus)BRCT domain的刪除缺損(deletion)時，則BRCA1功能缺失，為致病性的突變；又如BRCA1發生M1775R的點突變時，也是致病性的突變；但是BRCA1發生S1613G的點突變時，則是良性的基因變異，與致癌無關。

BRCA基因突變相關的乳癌型態

BRCA1突變相關的乳癌以三陰性乳癌為主(estrogen receptor(-), progesterone receptor (-), Her2 (-))，但是隨著病患年紀的增長，三陰性乳癌的比例逐漸降低，取而代之的是estrogen receptor(+)乳癌。而BRCA2突變以賀爾蒙接受體陽性乳癌為主 ，但是隨著病患年紀的增長，三陰性乳癌的比例卻是逐漸上升。

亞洲國家與台灣資料

 亞洲國家也針對此基因研究，證實BRCA1與BRCA2在早發乳癌占有一種要角色。於新加坡的研究中，收集了90個家族性或是早發乳癌病人 (小於35歲)，經由分子生物學檢測與電腦計算，BRCA1與BRCA2的帶因者高達18.9 %。在另一個中國大陸的研究，收集了139位家族性或是早發乳癌病人，BRCA1的突變在家族性乳癌病人占了5.9 %而早發乳癌病人占了2.8 %。韓國也於2007年發表206位病人的研究，共有18.4 %病人發現了BRCA1與BRCA2的基因突變。東南亞國家(越南、菲律賓與馬來西亞)亦發表在家族性或是早發乳癌病人，4-10 %不等的BRCA1與BRCA2的突變機率。2009年，Hall教授等人，使用 Myraid資料庫分析BRCA1與BRCA2的突變機率與人種的差別，亞洲人種的突變基因機率與西歐婦女並沒有統計上的差異，其機率是相當的

台灣目前並沒有大規模研究資料，早年高雄醫學大學附設醫院與彰化基督教醫院曾做過小型研究。台大醫院張金堅教授(現任澄清醫院院長)與多位乳癌醫師於多年前開始研究此一基因對台灣病人的影響[14]。當時收案36個家族，針對家族有多位乳癌或是卵巢癌之病友或是早發之乳癌病友，徵得其同意之下，從事遺傳諮詢與基因診斷，以提供其風險評估。有4個家族(11%)被證實帶有BRCA1的germline突變。其中2個是遺傳密碼位移突變(frame-shift)，1個是無義突變[non-sense mutation]，另1個點突變。而這個點突變在當時國際上資料庫報告很少，分類上是屬於未明確的變異，該研究經由蛋白質結構分析與兩種功能性分析(transcription activation與yeast growth-inhibition assays)，才推定該點突變應屬於致病性的突變，而該病人的乳癌病理組織也的確屬於三陰性乳癌，家族上也兩代多位成員發生乳癌。從該家族研究可以得知，台灣的確存在有BRCA1的家族。

何時建議進行基因檢測?
BRCA在媒體的報導之下，何時該檢測基因是大眾關心的議題。如同過往的研究，早發或是有家族史的乳癌病友，才會被建議進行基因檢測，由此可知，需要基因檢測的乳癌病友，是少數的族群。為了更精準的抓出BRCA基因突變的家族，有許多研究著墨於此。從家族史中，發展出各種不同的計分方式，主要是計算家族成員中得到乳癌與卵巢癌的個數與發病年齡，有些還合併病理組織學型態計分(如三陰性乳癌之於BRCA1)，舉例如modified Manchester score、BRCAPRO score與Myriad score等。 

參考過去本院與國外的研究，具有下列早發或是家族史的病友，我們會建議病友在乳癌專科醫師的診治之下，至基因醫學部接受癌症遺傳諮詢，清楚的了解家族性乳癌的資訊後，決定是否進行基因檢驗：

• • 您是早發性乳癌(<35歲)或是雙側乳癌的患者。
  • 您有≥3名女性家族成員被診斷患有乳癌（年齡：不限制）。
  • ≥2的女性家族成員診斷出患有乳腺癌，其中一人被診斷時≤50歲。
  • ≥1女性家族成員確診乳癌和一個家族成員確診為卵巢癌（可以是同一位家族成員）
  • ≥1女家族成員<35歲確診乳癌。
  • ≥1名女性家族成員確診為雙側乳癌（第一個乳癌確診時需<50歲）。
  • ≥1名女性家族成員確診為卵巢癌（確診時需<40歲）。
  • ≥2名女性家族成員確診為卵巢癌（年齡：不限制）。
  • ≥1男性家族成員確診為乳癌（年齡：不限制）。

預防與治療

 國外資料於高風險族群，如猶太人或是其他BRCA帶因者，有大規模長期追蹤資料。簡述如下，其預防癌症方式，包含預防性雙側乳房切除、卵巢切除、影像學追蹤(位切除者)，化學藥物預防等方法，對照分析為切除或追蹤者。

 在該研究中，40歲時預防性卵巢切除可使BRCA1帶因者增加15%絕對存活率；40歲時預防性雙側乳房切除可使BRCA2帶因者增加7%絕對存活率。若是乳房與卵巢都切除，可使BRCA1帶因者增加24%絕對存活率，BRCA2帶因者增加11%絕對存活率[16,17](圖1)。但是器官切除對身心影響，也是必須考慮的重要因素，文中指出，定其影像學追蹤(mammography plus MRI)，也可以是一個合理的選擇。而另一個大規模研究也顯示，帶因者定期接受mammography與MRI追蹤，可以有效降低晚期乳癌的發生率。

 至於化學性預防是使用自然或合成藥物來減低癌的擴散或防止再得到癌的機會。例如：一項美國國家級的乳癌研究 NSABP P-1 trial (National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project Breast Cancer Prevention trial )，發現常用的乳癌抗賀爾蒙藥物Tamoxifen能減低62% BRCA2乳癌的發生案例，不過，Tamoxifen的使用對BRCA1的女性並無明顯預防作用[19]，至於其它的化學預防還有待觀察。為何Tamoxifen僅對BRCA2基因突變的病人有預防保護的效果，可能原因就如前段所述，因BRCA2基因突變發生的乳癌大多為賀爾蒙接受體陽性，BRCA1基因突變者產生的多為三陰性乳癌，因此對於抗賀爾蒙藥物自然無效。

 就目前的研究資料顯示，化學性預防的效果仍不如預防性手術。目前僅被當作是高風險婦女，又不願意或無法接受預防性切除手術的替代選擇 (主要是使用Tamoxifen)。

林柏翰醫師

三陰性乳癌 免疫治療有進展

三陰性乳癌占乳癌病患10%到20%，這群病患容易有抗藥性，又缺乏相應的標靶或抗荷爾蒙藥物，預後比較不好。

自2010年免疫療法用於黑色素細胞癌治療後，醫界積極將免疫治療運用在其他癌症，例如肺癌、淋巴癌、大腸癌、腎臟癌等，乳癌也不例外。

圖一左邊是T細胞，右邊是癌細胞。T細胞可識別癌細胞並攻擊。但癌細胞很狡猾，當它看到T細胞上的PD-1蛋白，可伸出一個PD-L1蛋白，當PD-1與PD-L1結合，提供抑制信號，誘導T細胞凋亡。 圖／張金堅提供

免疫治療用於乳癌 過去效果不好

過去數十年來，許多專家認為，免疫系統對乳癌一籌莫展，乳癌也對過去的免疫治療，如介白素、干擾素等，均無反應，但這樣的既定觀念可望被翻轉。

自免疫療法發展，大家可能常看到「PD-1」、「PD-L1」，這到底是什麼？

癌細胞會抑制免疫反應，令T淋巴細胞失去阻止癌細胞生長和擴散能力。

導致T淋巴細胞不能殲滅癌細胞的原因，是由T淋巴細胞表面叫PD-1的蛋白質（Programmed cell death protein 1，細胞程式死亡蛋白），與癌細胞表面稱為PD-L1的蛋白質（Programmed death-ligand protein-1，細胞程式死亡配體蛋白-1）結合所抑制。

PD-1和PD-L1是一對的，兩者結合，就會抑制T淋巴細胞對癌細胞作出攻擊。反之，只要把兩者其中一個箝制住，不讓PD-1和PD-L1結合，免疫系統就可繼續發揮作用，控制癌細胞。

圖二PD-1抑制劑可與T細胞的PD-1蛋白結合，加上PD-L1抑制劑與癌細胞的PD-L1蛋白結合，使原本被癌細胞綁架的T細胞重獲自由，又可以拿起武器重新識別癌細胞並攻擊。 圖／張金堅提供

PD-L1抑制劑 仍須後續臨床研究

近年推出的一些免疫治療藥物也應用這個原理。如果藥物目標是拑制PD-1蛋白質，稱為PD-1抑制劑（Anti PD-1），如果藥物目標是拑制PD-L1蛋白質，則稱為PD-L1抑制劑（Anti PD-L1）。

Anti PD-1免疫治療藥物較早上市，原理是抑制PD-1，讓細胞不會製造出相對應的PD-L1蛋白質，因此免疫系統的T淋巴細胞可以辨識癌細胞，把它殲滅。

Anti PD-L1免疫治療藥物因PD-L1多存在於癌細胞，直接作用於癌細胞，而非T淋巴細胞，不會減弱正常組織細胞防禦T淋巴細胞的攻擊。

針對PD-L1陽性不可切除的局部晚期或轉移性三陰性乳癌，美國食品及藥物管理局（FDA）近日批准「PD-L1抑制劑」若合併奈米顆粒白蛋白紫杉醇，可作為第一線治療。後續勢必仍須展開更多臨床研究，期待未來免疫治療用於乳癌，有更多進展與發現。

化學治療會干擾乳癌病患的睡眠品質

 

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最近香港跟澳洲的團隊針對這方面從事相關的研究，將180名罹患第一期跟到第三期的乳癌病患，這些病患都接受化學輔助療法，利用腕部活動監測器來檢測這些病患的睡眠品質，包括了睡眠與甦醒的節奏及睡眠障礙等，也檢測病患尿液裡的aMT6s(6-sulfatoxymelatonin)， 因為睡眠障礙是可能與生理時鐘的褪黑激素有關，aMT6s就是褪黑激素的代謝物。

 

 

經過觀察跟檢測的結果，有睡眠障礙的病患都接受6次的化學治療，第一次跟第六次的化學治療時的睡眠品質分別降低了10%及5%，睡眠與甦醒的節奏也分別減少了27%及21%。

 

 

從尿液中檢測aMT6s濃度也降低了11%跟15%，從這個資料來看早期乳癌病患接受化學輔助療法在第一次接受治療時就會引起睡眠障礙，影響到治療完成以後。

 

 

病患接受治療引起心理方面的傷害，導致睡眠障礙不只在化學治療期間，而且化學治療完成以後還是持續影響，所以精神科的醫生應該扮演一個很重要的角色，對這些有睡眠障礙或精神心理不平衡、憂鬱的病患應該要早期發現、早期診斷、早期治療，幫助他們改善生活品質。

乳癌之後該如何調整生活型態、飲食及運動

被診斷為乳癌後，每個病人就開始了未知的人生旅程。除積極接受治療之外，調整生活型態、飲食及運動是非常重要的。

調整從瞭解“癌症發生相關因素”開始

一般來說可大分為先天因素與後天因素。 

先天因素是指年齡、性別與遺傳。如乳癌好發於40歲以後的女性、攝護腺癌只發生於男性、乳癌遺傳基因如BRCA1/2、ATM等；年齡、性別、遺傳這些因素無法人為控制。後天因素包括環境、醫療、病毒感染、生活型態等。環境因素如大氣中的輻射線、紫外線，周遭的環境荷爾蒙等；醫療使用的藥物、荷爾蒙、放射線等。

不良的生活形態與罹患癌症有很大的關係，譬如飲食不均衡、缺乏運動、體重過重、吸菸、喝酒、熬夜睡眠障礙、休息不足等等。另外生活上沒有節制、心靈上沒有依靠等等，也是ㄧ般罹患癌症前常常看到的生活型態。

乳癌的照護、可分為“急性照護”與“慢性照護”

急性照護指接受手術、化學治療、抗荷爾蒙治療、標靶治療、放射線治療等，積極控制疾病。抗癌成功後的慢性照護，注重避開致癌的因素，降低復發的風險及定期接受追蹤檢查早期發現復發。

先天的致癌因素無法改變，後天的致癌因素中，改變生活形態就變得非常重要。改變生活型態從被診斷爲乳癌的那一刻就應該開始。

癌後健康生活方式的基本原則

主軸是健康的飲食習慣、規律持續的運動習慣、及保持理想體重。健康的生活習慣可以改善健康和生活品質，甚至有助於降低乳腺癌復發的風險。

基本原則如下：
1. 以蔬菜、水果和全穀物為主的健康飲食，低糖及低脂肪。限制紅肉，避免加工肉類，盡量   減少酒精飲料，避免煙草製品。不建議以控制癌症的目的服用健康食品。營養素應從食物來源獲得，而不是依賴健康食品。
2. 每天從事規律運動。
3. 終生保持理想體重。
* 監控飲食攝取的卡路里數與經由運動所消耗卡路里量。
* 實現並維持正常的體重指數（BMI）。
* 為有效減重、每天量體重；保有理想體重者、每周至少ㄧ次監測體重。

飲食

罹癌以後，病患最常提問的是“我應該要怎麼吃？”。有句成語叫做“病從口入”，顧名思義、預防疾病，如何選擇飲食材料、調整飲食習慣，是很重要的事。許多研究顯示、正確的飲食習慣可以降低癌症復發及死亡風險。一項包含1191癌症病人追蹤17.2年的最新研究報告顯示，優質均衡的飲食營養降低了包括乳癌的癌症死亡率。

飲食營養一般原則

下列事項是降低罹癌及降低癌症復發風險的飲食基本原則。建議以植物為基礎的飲食，盡量吃大量蔬菜水果、吃原型食物、少吃加工食品、吃有機培育的食物、控制酒精攝取量、避免吃油炸食物、適量攝取野生深海魚、盡量少吃紅肉、少量攝取有機培育禽肉、食用放山飼養雞蛋、全穀物、少外食多開伙。

檢視你的飲食習慣

罹癌後應進行檢視自己的飲食內容；記錄每日攝入水果種類，蔬菜和未精製穀物的量；以及對健康不利食物的種類，如：紅肉和加工肉類，酒精、加工食品、含有添加脂肪和/或糖類的飲料。檢視自已的飲食習慣，包括份量，宵夜，零食習慣，外食的頻率以及在食品或飲料中使用添加的脂肪和/或糖的量。鼓勵您運用智慧挑選食物，以確保多樣性和足夠的營養攝入量。

運動

近年來、有句口頭禪“要活就要動”。國人的運動狀況又是如何呢？

國人的運動狀況

台灣民眾運動量不足的比例偏高。依照台灣資料(2013年運動城市調查)，運動不足的比例男性高達六成五、女性高達七成三。依照世界衛生組織的定義(WHO 2011) 、運動量不足是指15歲以上每週至少30分鐘以上的中度運動少於3次、或過去一週劇烈運動少於20分鐘。

運動降低乳癌復發死亡風險

許多流行病學的研究報告一致顯示、乳癌診斷後有從事運動的病患，她們的治療預後比較好。在這裏，舉兩個研的結果。

譬如說、ㄧ項哈佛大學2987 個乳癌病人的研究發現、乳癌診斷後適度運動的女性與久坐不動的女性相比，乳癌復發、乳癌死亡、或其他原因死亡的風險降低約40％至50％。適度運動指的是相當於每周平均步行3至5小時的運動量。特別是雌激素受體陽性的乳癌病人受惠更為明顯。

  

另一項前瞻性研究發現，與從事較少體育活動的乳癌女性相比、患有乳癌並從事休閒體育活動的女性，因乳癌的死亡風險降低35％至49％ (註：活動的強度相當於每週平均以每小時3到4.5公里的速度健行癌個小時)。

運動的基本原則
1. 體育活動包括運動，日常活動和娛樂活動。
2. 身體活動和鍛煉應根據個人的能力和偏好進行調整。
3. 每天將運動溶入日常生活（例如，走樓梯、將車停在離目的地較遠的停車場、搭公車或捷

    運時在目的地前一站下車走向目的地）
4. 每周至少進行總量150分鐘的中度或75分鐘的劇烈活動。(運動強度參照下列說明)
5. 每周至少2次肌力訓練或阻力訓練。
6. 避免長時間的久坐不動。

運動強度的指標

運動依照強度可分為輕度運動、中度運動及劇烈運動。
* 輕度運動時呼吸模式無明顯變化; 如騎自行車(每小時8公里) 、輕家事清掃、保齡球、拋接球、慢走、瑜伽、太極。

* 中度運動時、可以說話，但不能唱歌。如跳舞、在平地或小斜波上騎自行車、一般園藝、棒球、壘球、排球、雙打網球、使用手動輪椅、輕快步行、水中有氧運動。

* 劇烈運動時、可以說少許話語。如跳快舞、騎自行車的速度超過16公里/小時、重型園藝、爬山、跳繩、武術、競走、慢跑、跑步、籃球、曲棍球、足球、競速游泳、單打網球、爬樓梯等。

終生保持理想體重

控制體重應列為乳癌診斷後的重要事項之一。體重不足者應該增加、超重/肥胖者應該減重、正常者鼓勵繼續維持。體重增加會加劇身體功能衰退、增加合併症、降低生活品質、及癌症復發或死亡的風險。

減重基本原則：
 限制高卡路里的食物，特別是含較少營養素的食物，如含糖飲料和含有大量脂肪的食物（即許多甜點，油炸食品，速食）。

 用低熱量，營養豐富的食物替代高熱量食物，如蔬菜，水果的和全穀物。
 藉由使用較小的碗盤來控制攝取量。通過食品標籤的日常評估，做出明智的食物選擇。
 每天監測體重，減重速度每週不超過1公斤、65歲以上者每週不超過0.5公斤。
 從事運動，特別是肌力訓練，以確保最佳除去脂肪的體重。
 自我監測日常飲食，卡路里和身體活動量。
 不建議使用減肥藥物控制體重。

總結

罹患乳癌後應以漸進的方式改變飲食習慣、控制體重及增強運動量。確實執行改善健康狀況、生活品質並降低復發風險。並且定期接受追蹤檢查、早期發現復發及早處理保持健康。

臺安醫院乳癌診療團隊召集人 謝家明 醫師

台灣癌症防治網

乳癌手術後的照護

乳癌近年來病人數目有逐漸成長的趨勢，雖然全身性治療有進步，但是手術仍然是治療中不可或缺的一部分。因此術後照護，對於乳癌病患的治療，是很重要的一環。

 

 

手術後基本的生命現象及可能手術併發症的監控，是病人離開手術室轉到恢復室時，主要的照護。此時注意呼吸，給予足夠的疼痛控制，及適當的輸液是這個時間主要的工作。

 

 

對於乳房全切除的病人，術後會有封閉式的且有吸引力的引流管(closed suction drain)。如此才可避免組織液及血水積在切除後的空腔。通常會置入兩條，一條在外下方另一條在內上方，如此才較能將血水引流乾淨，且可以促進皮瓣與胸大肌的黏合。一般而言，這樣的引流管需要放置5-10天，當引流量少於30ml以下，拔除才可以降低血清腫(seroma)的產生，也有些機構是訂在20ml以下才給予拔除。

 

 

皮膚的部分則是使用可吸收縫線，分成兩層縫合。皮膚邊緣可以用手術膠帶或傷口粘合劑覆蓋，在切口上蓋上紗布敷料。在切開的皮瓣上使用壓力敷料是不必要的，如此並不會減少血清腫形成的量和速率。術後，仔細檢查傷口的皮瓣與胸壁粘連情況，並鼓勵患者恢復術前活動。在大多數情況下，乳癌患者可以開始逐漸恢復術前活動。年輕病患通常在拔除引流後，很快恢復手臂和肩膀全範圍的活動，而一些老年患者可能需要進行幾個月的復健運動，才能達到手術之前的活動範圍。對於乳房保留手術之病人，大部分術後不會有引流管，單純傷口縫合及傷口照護即可。除非有置入引流管，不然第二天就可開始手臂的運動，如此才可以避免以後手臂及肩膀的僵硬，維持良好的運動功能。穿支撐良好的胸罩，可以減少引起傷口處移動的疼痛，如果因為體型的關係，內衣無法很好的包覆，靠健側的側睡，再用枕頭支撐手術測的乳房，會比較舒適。在術後幾星期到數月之間，傷口癒合隨著神經再生時，病患通常會感覺到一些奇怪的感覺，有時會發癢，並且對觸摸非常敏感。 這些感覺大多會自行消失，少數可能會持續存在，但病患會適應這種感覺，並不會造成生活上的障礙。

 

 

隨著乳癌治療的進步，大多數病患接受適當治療後，大都能恢復健康，重拾原來的生活方式。對於乳癌病人因乳房切除後較難調適之心理與情緒的問題，越來越受到重視。這些問題可以經由適當的重建方式，降低因為手術而造成的心理及外觀影響，進而增進生活品質。乳房重建手術，包括組織擴張器或義乳放置手術，或自體組織移植手術。而自體組織移植可選擇使用局部皮瓣移植或自由皮瓣移植，進行自由皮瓣移植時，需要在手術顯微鏡下，使用顯微血管吻合技術，接通自由皮瓣血管。

 

 

接受組織擴張器或義乳放置手術之病患，因為手術需在胸大肌下創造出一個空間容納，所以在術後階段要避免使用胸大肌。通常術後一個月要避免舉重物，推動或拉動超過5磅的任何東西，不要做胸部相關運動，如伏地挺身，並避免劇烈的上半身運動。其他運動例如走路，跑步及下半身的重量訓練並不受限制。術後通常可以使用設計用於敷料固定到位，並且能夠固定引流管的外科胸罩，移除引流管後，可以更換成一個更具塑形和支撐性的胸罩，這類胸罩的目的是幫助塑造乳房的形狀並使植入物保持在正確的位置。

 

 

自體組織移植手術的病患，顯微重建手術時間可能會經歷十個小時以上，病人手術後需要接受密集照護；目的除了密切監測病人的生命徵象及確保呼吸道通暢之外，主要是觀察自由皮瓣的血液循環及傷口癒合狀況。擺位姿勢及高度應依醫護人員之指示執行。以避免因不正確的姿勢或過度扭動患處，拉扯到顯微手術吻合的血管而形成血栓，影響重建皮瓣的血液循環。腹部皮瓣手術的病患，通常術後行走最好能保持彎腰之姿勢而且保持膝關節彎曲，避免過度拉扯腹部傷口，一直到腹部緊繃感消失。睡覺時於膝蓋下墊枕頭，也可減緩腹部之不適。使用腹部相關的皮瓣手術，術後會使用束腹帶，減少腹部所承受之力量，可減緩手術傷口之不適。有抽菸者，最好先行戒菸，因抽菸會抑制血流到皮膚，影響傷口癒合。術後禁止抽菸，也要避免二手 菸，因為尼古丁會造成血管收縮，而影響到皮瓣的存活率。

 

 

乳癌手術是乳癌治療中不可或缺之一環，隨著對於疾病的瞭解，從以往需要廣泛性切除的手術，演進成越來越精準的切除，也越來越重視降低手術會對於病人身心方面的衝擊。本文章主要跟大家初步的介紹現在手術後可能會碰到的問題，如此在對於病人治療的規劃上，可以降低病人的焦慮，更能積極地接受其治療計畫。

 

 

臺大醫院乳醫中心 王明暘醫師

台灣癌症防治網