早期乳癌病患腋下淋巴結陰性的標靶治療

乳癌目前被視為ㄧ個「疾病群」，病患之間在癌細胞表現型與預後上有著極大的差異。其中約有25%病患，她們的癌細胞表面，有著ㄧ個名為HER2（或稱HER2/neu）的蛋白質過度表現，因此導致乳癌細胞變得比較惡性，比較會繁殖，也易於侵犯或轉移至其他器官。

自西元2000年之後，有ㄧ個針對HER2蛋白質的標靶治療藥物被發明出來，它的名字叫trastuzumab（商品名herceptin，賀癌平），它是ㄧ個抗HER2蛋白質的單株抗體，注射入乳癌病患的身體內時，會選擇性地與乳癌細胞上的HER2蛋白質結合，進而引發人體內的免疫細胞來攻擊消滅乳癌細胞。在轉移性乳癌病患的治療效果上，單獨使用於第一線治療就有約30%的反應率，合併化學治療藥物更可使反應率達50~80%。

就因為在轉移性乳癌治療的優異成績。所以 合併化學治療的治療方式就被運用在早期乳癌病患手術後的輔助性治療上，目的是在預防復發，進一步降低乳癌死亡率。而幾個大型的臨床試驗，包括NSABP B-31、N9831、BCIRG006、HERA、FinHer等都在2005年後陸續發表了結果，證實 合併一段時間的化學治療，比起不使用的對照組，可以降低復發率約30%~40%，進一步也降低了乳癌死亡率約達30%。 合併化學治療也就因此成為HER2陽性的早期乳癌病患手術後之標準治療。 的副作用十分輕微，主要的心臟毒性發生機會小於4%。台灣的健保局也在2010年正式給付用於腋下淋巴結陽性乳癌病患的手術後輔助性治療，使用期間如同目前大部分的臨床研究案所得到的結果，使用期間為ㄧ年。

就上述提到的針對早期乳癌病患之手術後諸多大型之臨床研究而言，這些研究收案的病患幾乎全是手術後發現腋下淋巴結為陽性的病患，或是原發乳癌腫瘤大於2公分的病患，在這些病患中，確實證實了 的好處。然而這些研究幾乎並未收集原發腫瘤小於2公分且腋下淋巴結陰性的病患，因此造成目前 是否該用於這類病患的困擾。就臨床研究的角度而言，將來很難再有ㄧ個大型的臨床研究，針對腋下淋巴結陰性的HER2陽性病患來證實 （其他發展中之抗HER2藥物）或對這類「非常早期」乳癌病患的療效，因此對醫師和病患而言，我們可能永遠沒有最正確的答案。但是目前許多乳癌專家仍然贊同使用在這類病患的觀念，原因在於根據過去病患的統計，小於1公分或小於２公分的病患，若ＨＥＲ２為陰性，乳癌不再復發的機會如同大家所覺得的是非常好的，高達90～95%以上；但是若病患是ＨＥＲ２陽性，儘管腋下淋巴結陰性，腫瘤小於１～２公分，乳癌不再復發的機會就下降至約70～90％。站在「人命關天」的立場上，以最為廣泛採用的美國ＮＣＣＮ乳癌治療準則而言，它的建議就變成在腋下淋巴結陰性的情況下，只要ＨＥＲ２陽性病患腫瘤大於１公分，就建議病患接受 加化學治療做為手術後輔助性治療。甚至腫瘤０.６公分到１公分的病患也應該和醫師好好考慮是否該接受如此的治療。

但是在台灣，受限於健保給付的規定，若病患非腋下淋巴結陽性的病患，病患使用必須自費，一年須花費８０～１００萬元。這就如同病患花錢為自己買較好的私人保險一般。原則上，因為 的副作用確實十分輕微，心臟毒性發生機率很低，且大都為可恢復的，因此其實我們也希望將來在健保給付下也能用於腋下淋巴結陰性的病患身上，嘉惠更多的乳癌病友。

【撰文／台北榮民總醫院內科部腫瘤科主治醫師趙大中】