乳癌荷爾蒙治療常見的副作用與處理

嘉義長庚醫院 血液腫瘤科 詹宗晃醫師 | 2010 三月 26

荷爾蒙治療(hormone therapy)對於「女性動情激素(estrogen receptor)陽性」的乳癌患者，無論是在輔助性治療(adjuvant therapy)或緩解性治療(palliative therapy)，均扮演重要的角色。原則上，停經前的婦女只能使用泰莫西芬（tamoxifen），為直接拮抗女性荷爾蒙的藥物；而停經後的婦女則可以使用tamoxifen或芬香環轉化酶抑制劑(aromatase inhibitor簡稱AI)來治療。目前市面上常用的芬香環轉化酶抑制劑，包括「復乳納」(letrozole；商品名Femara)，「安美達」(anastrozole；商品名Arimidex)及「諾曼癌素」 (exemestane；商品名Aromasin)。本文的目的在介紹各項乳癌荷爾蒙藥物常見的副作用及其處置。

泰莫西芬Tamoxifen：

一、有少數報告指出婦女在服用tamoxifen後，發生自然流產、胎兒先天性缺陷及胎兒死亡之現象。雖然無法確定是否與服用tamoxifen有直接關聯，但目前仍建議孕婦不得服用tamoxifen，未懷孕的婦女服用tamoxifen時不要受孕，而且若仍有性行為，應使用非荷爾蒙性的避孕方式。若是婦女在服用tamoxifen時或停藥後兩個月內懷孕，則應請專科醫師評估其對胎兒可能產生的風險。Tamoxifen是否分泌於乳汁中並不確知，故不建議服用tamoxifen的婦女授乳。

二、其次是tamoxifen的重要注意事項。服用tamoxifen已知會增加子宮內膜癌及子宮惡性肉瘤的危險性。Tamoxifen產生子宮內膜癌的危險性由未服藥的1/1000增加到約2/1000。因此每年定期在婦科追蹤是非常重要的，希望及早診斷出可以完全治癒的早期子宮內膜癌，同時若有不正常的陰道出血應立即告知婦科醫師。我們要強調的是服用Tamoxifen可降低乳癌再發機會及明顯提高存活率，其所帶來的好處遠大於可能增加子宮內膜癌發生的危險性。

Tamoxifen造成血管栓塞的危險，只有極些微的增加。例如中風的機會，由未服藥的1.23/1000只微升到1.75/1000。Tamoxifen雖可能產生些微類似停經的症狀，以及月經的不規則，卻不會造成停經或提早停經，因為tamoxifen並不會抑制卵巢的功能。Tamoxifen已知可以降低骨質流失，以及減少骨質疏鬆及骨折的危險。最後值得注意的是，有報導指出tamoxifen會些微增加產生白內障的機會，若有視力上的問題，應及早尋求眼科醫師的幫助。

三、再來是tamoxifen產生常見的輕微不良反應包括：熱潮紅及盜汗，婦科症狀如月經的不規則、陰道分泌物、外陰乾燥及搔癢、噁心嘔吐等胃腸不適、頭痛、皮膚癢及皮膚疹等。關於熱潮紅及盜汗：建議穿著自然纖維（如棉、麻等）的衣物，增加散熱透氣功能，選擇多件式的搭配以隨著環境變化方便穿脫調整也是很有幫助的；此外飲食宜減少刺激性食物，並規律性的運動及避免過大的生活壓力。關於婦科症狀如月經的不規則、陰道分泌物、外陰乾燥及搔癢：在婦科定期追蹤是最重要的，若有陰道乾燥不適的情形可使用潤滑液或專用保濕乳液。關於噁心嘔吐等胃腸不適及頭痛：這些症狀通常只是暫時出現，可隨時間改善，但若症狀過於嚴重，可告知醫師以適當藥物改善症狀。關於皮膚癢及皮膚疹：選擇性質溫和的皮膚清潔劑，使用保濕乳液維持皮膚濕嫩，若只是輕微的症狀可在患部塗抹少許痱子膏乳液(Calamine lotion)以減輕不適，若是症狀嚴重或持續則應尋求專業皮科醫師的協助。

芬香環轉化酶抑制劑（aromatase inhibitor簡稱AI）

停經後的婦女使用芬香環轉化酶抑制劑作為早期乳癌的輔助性治療，已確知效果比tamoxifen來得好。整體而言，芬香環轉化酶抑制劑的安全性也比tamoxifen來得好。例如威脅生命安全的嚴重副作用，靜脈血栓的產生，中風比例，以及子宮內膜癌的機會，使用芬香環轉化酶抑制劑會比使用tamoxifen來得低。然而使用芬香環轉化酶抑制劑比起tamoxifen卻有較多產生心血管事件、高膽固醇、骨質疏鬆、骨折、關節疼痛的比例。市面上常見的三種芬香環轉化酶抑制劑其使用禁忌、重要事項及常見的副作用有同有異。茲整理如下：

一、芬香環轉化酶抑制劑的禁忌：三種芬香環轉化酶抑制劑均禁用於停經前婦女、懷孕或授乳的婦女。

二、芬香環轉化酶抑制劑的重要注意事項：中等或較重程度的肝腎不全的病人應該在嚴密監控下非常小心使用芬香環轉化酶抑制劑。因為無論是letrozole、arimidex或exemestane均尚無資料支持此類病人用藥的安全性及有效性。使用芬香環轉化酶抑制劑可能產生嗜睡、頭昏或疲勞，因此服藥患者開車或操作機器需特別小心注意。芬香環轉化酶抑制劑會與多種藥物產生交互作用，患者切勿在未告知醫生的情況下自行服用其他藥物。

三、芬香環轉化酶抑制劑重要的副作用：

甲、婦科症狀包括陰道出血及陰道分泌物增加。芬香環轉化酶抑制劑產生陰道出血的機會遠比tamoxifen來得低，因此若患者原本使用tamoxifen產生陰道出血，改用芬香環轉化酶抑制劑來治療是合理的選擇。若是使用芬香環轉化酶抑制劑產生不正常的陰道出血，仍應尋求婦科醫師的幫忙。至於陰道分泌物增加，常因為細菌或霉菌增生的關係，應合理使用抗生素及抗霉菌藥物。不建議陰道灌洗，以維持陰道正常的酸性狀態來抑制細菌或霉菌過度生長。

乙、骨質流失及骨質疏鬆：相對於tamoxifen對骨骼具有保護作用，芬香環轉化酶抑制劑卻明顯導致骨質疏鬆，增加骨折機會。婦女應多做重量負荷的運動、不抽煙、不喝酒、適量補充鈣質及維生素D。雙磷酸鹽類的藥物，可以預防及治療骨質疏鬆。可以與醫師討論使用雙磷酸鹽類藥物的需要性。

丙、關節痛：使用芬香環轉化酶抑制劑的患者有較高的機會產生關節疼痛(比使用tamoxifen多2~8個百分點)。多做對抗阻力的關節運動(例如拉開彈簧鏈)，減輕體重，物理或職能治療，或局部熱敷，均可減輕疼痛。萬一需要藥物幫助時，可以考慮請醫師處方，包括像普拿疼，葡萄醣胺，或非類固醇類抗發炎的藥物。若關節疼痛仍舊持續，則考慮停用芬香環轉化酶抑制劑，改用tamoxifen。

丁、熱潮紅：如同tamoxifen，使用芬香環轉化酶抑制劑會產生熱潮紅是極常見的副作用。非藥物的處置，如同上述用於tamoxifen產生熱潮紅的方法均可適用。有些藥物諸如黃體素、男性荷爾蒙或針灸，均有報告可以減緩熱潮紅的不適，若有必要可以與醫師討論處方治療。

戊、陰道乾澀及性生活失調：荷爾蒙治療常造成性生活失調，此導因於女性動情激素降低，造成陰道乾澀，性交時疼痛及性慾降低。芬香環轉化酶抑制劑造成性生活失調的機會比使用tamoxifen來得高。陰道乾澀可以考慮使用水性的潤滑劑，然而使用含有女性動情激素的潤滑劑，其安全性仍待臨床試驗的驗證，因此目前並不建議。使用男性荷爾蒙或可提昇性慾，但是其原本是處方給卵巢切除及自然停經的健康婦女的，所以對於乳癌婦女的安全性及有效性較不確知。情緒常影響性生活的協調，使用抗憂鬱劑也可能提高性需求及改善性生活。

己、認知失調：過去曾有報告指出乳癌患者接受輔助性化療可能引起神經功能上的認知失調，諸如資訊的處理、運動協調性、記憶、語言能力等。然而荷爾蒙治療，包括tamoxifen及芬香環轉化酶抑制劑，是否會造成認知失調及其嚴重的程度尚未確立。

結語：荷爾蒙治療(Hormone Therapy)對「女性動情激素(estrogen receptor)陽性」的乳癌患者，所帶來的好處遠遠大於它產生的副作用。這些副作用經過適當的處置，可以將患者的不適減到最低。乳癌患者接受荷爾蒙治療期間，千萬不要擅自停藥，以免因小失大增加後續治療的困擾。