早期乳癌的荷爾蒙治療該用多久？5年還是10年

葉名焮

 

根據衛生署統計，乳癌是台灣女性癌症發生率的第一位，女性癌症死因排名的第四位。好發年齡約在45～64歲之間，當中又以45～49歲每十萬名婦女發生144人為最高，佔了六成六比例，50～64歲發生142～140人居次。

 

乳癌已經邁向個人化醫療的時代，乳癌治療方法可分為局部與全身性治療。局部治療有外科手術和放射線治療，全身性治療有化學治療、荷爾蒙治療及標靶療法。通常乳癌患者在進行手術切除後，八至九成患者須接受輔助性藥物治療，以預防癌細胞復發或轉移，並延長總存活期。輔助性治療有化學、荷爾蒙及標靶等藥物，其中荷爾蒙治療多為口服方式，具備便利性、低副作用及高療效等特色，病患的接受度較高。病患的病理報告中，若荷爾蒙受體為陽性，病患就需要接受口服抗荷爾蒙療法，早先的時代，標準輔助性抗荷爾蒙療法就只有「泰莫西芬」。傳統上，荷爾蒙治療的時間為五年，這「五年」 治療的標準來自於很早期的臨床試驗，當時的試驗結果顯示七至八年的荷爾蒙治療沒有比治療五年的更能有效降低乳癌復發率，所以推論口服抗荷爾蒙要在五年後就有抗藥性。根據大規模的臨床追蹤統計，對於荷爾蒙受體為陽性的乳癌婦女，泰莫西芬使用五年可以降低乳癌復發率 41% 及降低乳癌死亡率 34%。

 

事實上，荷爾蒙受體為陽性的乳癌，在預後上比荷爾蒙受體陰性的乳癌好，復發率比較少，也不像荷爾蒙受體陰性乳癌的轉移常常發生在診斷後的前五年，相反的，荷爾蒙受體陽性乳癌在診斷後的十五年內都有可能發生轉移。在這種情況下，傳統的五年抗荷爾蒙治療就無法符合實際的臨床需求。

 

目前，臨床上乳癌的荷爾蒙療法十分多元化，其中就包括傳統的「泰莫西芬」與新型的「芳香環酶抑制劑」兩大類。很多人誤以新藥的上市可以完全取代傳統藥物，其實不然，AI僅適用於停經後婦女，且針對不同的乳癌婦女的診斷報告，制定個人化的荷爾蒙治療。兩類藥物的不同、在於芳香環轉化酶抑制劑類藥物可以直接阻止雌激素的製造，能有效降低乳癌患者體內95％的雌激素濃度；泰莫西芬是阻斷雌激素與癌細胞的結合，進而阻止癌細胞的生長，並無法直接阻止人體製造雌激素。對接受過泰莫西芬治療且已失效的乳癌患者，若後續改用AI類藥物，仍可能阻止或減緩癌細胞的生長，在整體存活率提升上有顯著的意義。現行三種芳香環酶抑制劑皆可有效的減少乳癌的復發，也減少對側乳癌的發生，兼具治療與預防效果。但其中諾曼癌素為類固醇型態之去活化劑，也較少有骨質疏鬆的副作用。接替使用不同藥物的方式，不但可藉由不同的藥物機轉，解決抗藥性的問題，也可降低長期使用特定藥物，所帶來的副作用風險。 長期服用泰莫西芬會增加子宮內膜癌的發生機率，而AI類藥物有發生骨質疏鬆、關節疼痛等副作用之機率；雖然可透過生活、飲食習慣，或藉助藥物緩解，但若縮短服藥時間，相對地，副作用出現的機率也可降低。此外，泰莫西芬具有保護骨頭與心臟的作用。

 

近幾年來，大型的臨床研究報告紛紛出爐，證實乳癌婦女有更多的選擇來治療乳癌，以荷爾蒙治療為例? 若是乳癌婦女已經使用了5年傳統的「泰莫西芬」，是否要繼續治療? 該使用那一類的荷爾蒙? 要使用新一代芳香環酶抑制劑還是傳統的「泰莫西芬」? 根據長期大型的臨床研究MA17，顯示乳癌婦女已經接受5年「泰莫西芬」，之後再接替使用芳香環酶抑制劑5年；研究報告顯示，芳香環酶抑制劑相較於沒有使用藥物，更可以降低復發比率(94.4% vs. 89.8%，P<0.001)、對側乳房復發的比例(hazard ratio [HR] 0.58; P < 0.001)並可以延長存活期((HR = 0.61 ; P = 0.04)。但使用芳香環酶抑制劑會增加骨質疏鬆及骨折的機會。肌肉骨骼系統方面的副作用，如關節疼痛或僵硬都是相當常見的。

  

2013年著名的刺絡針期刊，發表另一個大型長期的臨床研究(ATLAS臨床研究計畫)，一共有6846名乳癌荷爾蒙陽性的病患參與，分成兩組，一組使用5年，另一組則使用10年，這些病患包含更年期前後及36個國家的婦女，平均追蹤了7.6年，最長使用了15年，一組是病患使用5年「泰莫西芬」另一組是10年的「泰莫西芬」；研究報告顯示，使用 10年的「泰莫西芬」相較於使用5年「泰莫西芬」，15年復發率下降3.7%(25.1%->21.4%)，15年死亡率下降2.8%(15%-->12.2%); 但是服用10年的「泰莫西芬」 會有什麼副作用呢?子宮內膜癌是可能發生的，在這篇臨床研究中發現服用5年和服用10年「泰莫西芬」，增加罹患子宮癌1.74倍，因子宮內膜癌死亡的比率相差0.2%，另外10年泰莫西芬增加肺栓塞1.87倍的風險，但因乳癌而死亡的比率相差3%，但是整體來說疾病死亡率還是比控制組來的好，不過還是有一些病患不能忍受泰莫西芬副作用而停藥，如果病患使用泰莫西芬的副作用很輕微而且是更年期前的乳癌病患，建議還是使用10年比較好。

 

此兩篇臨床研究確實增加乳癌婦女選擇使用荷爾蒙療法的依據; 該如何選擇藥物治療的時間及種類? 應可以根據乳癌婦女的個人化報告詳細地跟專科醫師討論，在服藥期間，規律的生活、均衡的飲食並注意自身的情形，一但有任何問題,可以直接跟專科醫師討論,找出最佳化的個人醫療,以期對抗乳癌,給自己一個無病的生活。