生育年齡的女性，哺乳期乳頭出現乳汁樣分泌物，包括初乳和乳汁分泌是正常的，乳腺發育期和乳汁生成期，可自行流出或經外力擠壓流出。 若非哺乳期間仍有分泌物，就要提高警覺，基金會也常接到50、60歲婦女來電詢問乳頭分泌物。 留意不代表就要擔心，不正常的乳頭分泌物可能是乳管有病灶的徵兆，但大部分是良性疾病，只有5%到10%可能是乳癌，此時常見自行（非擠壓）、單側或單孔流出分泌物。所以，當乳頭有分泌物時，應趕快就醫，不必過度緊張。 通常乳頭分泌物有3種，一是像水（watery）或乳汁，呈透明狀或淺綠色，多半因泌乳激素較多引起；二是漿液性（serosanguinous）分泌物，呈黃色，多與纖維囊腫或乳管擴張鬆弛有關；最需要注意的是第3種，血樣性（bloody）或褐色分泌物，也就是俗稱的乳頭出血，有可能是良性管內乳突瘤或惡性腫瘤，一定要留心。 一旦乳頭出現異常分泌物，就醫後，通常會取分泌物分析有無癌細胞；抽血檢查有無內分泌問題；安排乳房超音波及乳房攝影，看有無乳管擴張或良性管內乳突瘤等。 若有必要，還會進行細針穿刺，抽取細胞做細胞學檢查或做粗針切片檢查；必要時進行手術，在乳暈邊緣做一小切口，打開乳暈，切除充滿血液的乳管，並將組織送病理檢驗。 再次叮嚀，即使乳頭分泌物清澈，只要非哺乳期間出現乳頭分泌物，不論顏色深淺、有無出血，都要諮詢乳房專科醫師並做詳細檢查。
乳癌防治基金會董事長張金堅
2014年1月18日 星期六
2014年1月15日 星期三
乳癌患身心靈治療提升生活品質
許多乳癌患者在接受治療時，因無法忍受身體不適和死亡的威脅，往往失去求生意志。不過，有研究指出，經小組心理諮商的身心靈治療後，可提升乳癌患者唾液中的皮質醇濃度，且前後變化率越大，代表患者的壓力和情緒較可獲得抒解，提升生活品質，進而獲得較高的存活率。
台中中港澄清醫院院長張金堅表示，一般乳癌病友得知罹病後，會出現擔心乳癌再發、治療時不適、刻意避免想到和乳癌或健康有關的事情，以及容易受到驚嚇等現象，如果這類壓力無法獲得抒解，不僅會對心理和靈性層次的生活品質造成影響，甚至可能加劇癌症病情。
不過，過去的文獻資料顯示乳癌患者的皮質醇晝夜變化模式明顯較一般健康人平緩；皮質醇晝夜變化較大，波型模式較陡峭者，有較長的存活期。另外，一項發表於國際期刊《心理治療與身心醫學雜誌（Psychotherapy and Psychosomatics）》的研究顯示也發現，身心靈治療方式有助於使皮質醇晝夜變化率加大，協調患者調適壓力，建立正面思考的態度，保持心情愉悅，進而更有效控制癌症病情。
張金堅醫師指出，本次和台大醫學院護理系副教授蕭妃秀等研究團隊共同完成的身心靈研究，首先在實驗一開始測量患者唾液的基礎濃度，透過小組團體諮商的身心靈治療後，乳癌患者唾液的皮質醇濃度高出僅接受一般衛教者一倍以上，且在治療8個月後的問卷追蹤後，發現患者對於生命意義探索的得分明顯較高，生活品質提升，顯示身心靈治療比一般衛教治療更有助於提升乳癌病友的存活率。
研究指出，接受身心靈治療的乳癌病友，唾液中的皮質醇濃度變化較大，有助於保持快樂的心情，進而提升存活率。
台中中港澄清醫院院長張金堅表示，一般乳癌病友得知罹病後，會出現擔心乳癌再發、治療時不適、刻意避免想到和乳癌或健康有關的事情，以及容易受到驚嚇等現象，如果這類壓力無法獲得抒解，不僅會對心理和靈性層次的生活品質造成影響，甚至可能加劇癌症病情。
不過，過去的文獻資料顯示乳癌患者的皮質醇晝夜變化模式明顯較一般健康人平緩；皮質醇晝夜變化較大，波型模式較陡峭者，有較長的存活期。另外，一項發表於國際期刊《心理治療與身心醫學雜誌（Psychotherapy and Psychosomatics）》的研究顯示也發現，身心靈治療方式有助於使皮質醇晝夜變化率加大，協調患者調適壓力，建立正面思考的態度，保持心情愉悅，進而更有效控制癌症病情。
張金堅醫師指出，本次和台大醫學院護理系副教授蕭妃秀等研究團隊共同完成的身心靈研究，首先在實驗一開始測量患者唾液的基礎濃度，透過小組團體諮商的身心靈治療後，乳癌患者唾液的皮質醇濃度高出僅接受一般衛教者一倍以上，且在治療8個月後的問卷追蹤後，發現患者對於生命意義探索的得分明顯較高，生活品質提升，顯示身心靈治療比一般衛教治療更有助於提升乳癌病友的存活率。
預切乳房 遠離乳癌未必一勞永逸
過往，國內先後有名人罹患乳癌過世，而引起女性對於乳房健康的重視；如今，更讓大家吃驚的是，有「世界最性感女人」之稱的國外知名藝人安潔莉娜‧裘莉，因得知自己帶有突變BRCA1遺傳基因，擔憂罹患乳癌與卵巢癌的風險大增，而選擇主動出擊，將乳房切除，已將罹癌風險降至最低。這樣的決定，究竟是好？是壞？一般人又該如何守護乳房健康呢？
細數國內知名人士因乳癌奪走性命的有：鴻海董事長郭台銘的第一任妻子林淑如、歌手阿桑、林晏如等，每當這類訊息公諸於世後，總引起不少女性擔心而紛紛去醫院接受乳房篩檢；然而，看到好萊塢知名女星安潔莉娜‧裘莉的選擇後，是否對於乳房健康有更深層的認識呢？
投書披露為降低罹癌風險而切除乳房
安潔莉娜‧裘莉5月13日投書《紐約時報》，內容寫道「儘管女性罹癌風險因人而異，我的醫師預估我有87%的機率會罹患乳癌，50%的機率會罹患卵巢癌。只有少部分的乳癌來自遺傳基因的突變。BRCA1基因有缺陷的人，罹患乳癌的平均風險為65%。我一知道這是我的真實情況後，我決定主動出擊，將風險降至最低。我決定進行預防性的雙乳切除手術。我寫下這篇文章是希望告訴其他女性，切除乳房不是一個容易的決定。但我很高興做了這個決定。我罹患乳癌的風險從87%降到5%。我可以告訴孩子們，不必害怕乳癌會帶走媽媽了。」
效果‧未必真能一勞永逸
裘莉切乳防癌的做法，固然得到男友布萊德‧彼特、一些醫師、其他明星和影迷的讚揚；然而，也有臨床醫師擔心此舉遭到錯誤解讀，而進行不必要的手術。究竟我們該如何看待裘莉的選擇呢？
三軍總醫院外科教授俞志誠首先指出，「雖然BRCA1基因有缺陷，代表年紀較輕（停經前，約50歲）即可能有發病的機會，與一般好發年紀相比，約提早10年到15年」。他表示，「BRCA1和BRCA2本來是抑制癌症的基因，發生突變後會增加罹癌機率，終其一生罹患乳癌的機率約為70%～80%。
不過，實際經基因檢測所得到的統計，BRCA1變異後的罹癌風險約50%～60%；若BRCA2基因突變，則罹患風險為30%～40%」，也就是說，「就算BRCA1基因有缺陷，仍有將近一半的機會可能不會得乳癌」，裘莉在還沒發病前，即毅然決然的選擇預防性切除雙乳，雖然讓裘莉的罹癌機率從87%降低至5%，「但這樣做卻也未必真能一勞永逸」，畢竟機率只是一個估算的數字，即使是5%，只要有就是有，因此，俞志誠醫師個人推斷，「讓她做出這個決定，可能不是只有單純的帶有突變遺傳基因」。
選擇治療方式‧醫病充分溝通
國內乳癌患者對於乳房切除手術的接受度不及歐美，「治療時，能保留多少算多少」。但俞志誠醫師也曾碰過以預防為前提而選擇切除乳房的患者，他說，那是一側乳房已確定罹癌的患者，另一側則飽受反覆性乳管瘤所苦，因非常擔心這一側乳房也終會走向罹癌之路，於是選擇「預防性切除」。
他表示，自己雖不鼓勵患者選擇這樣做，但看到其內心充滿憂慮時，身為醫療人員也百般不忍，俞志誠醫師認為，進行任何預防性治療之前，醫病雙方必須充分討論，「看看怎麼做能夠確實幫助患者」。他補充，「進行預防性切除乳房手術，健保並沒有給付」。
細數國內知名人士因乳癌奪走性命的有：鴻海董事長郭台銘的第一任妻子林淑如、歌手阿桑、林晏如等，每當這類訊息公諸於世後，總引起不少女性擔心而紛紛去醫院接受乳房篩檢；然而，看到好萊塢知名女星安潔莉娜‧裘莉的選擇後，是否對於乳房健康有更深層的認識呢？
投書披露為降低罹癌風險而切除乳房
安潔莉娜‧裘莉5月13日投書《紐約時報》，內容寫道「儘管女性罹癌風險因人而異，我的醫師預估我有87%的機率會罹患乳癌，50%的機率會罹患卵巢癌。只有少部分的乳癌來自遺傳基因的突變。BRCA1基因有缺陷的人，罹患乳癌的平均風險為65%。我一知道這是我的真實情況後，我決定主動出擊，將風險降至最低。我決定進行預防性的雙乳切除手術。我寫下這篇文章是希望告訴其他女性，切除乳房不是一個容易的決定。但我很高興做了這個決定。我罹患乳癌的風險從87%降到5%。我可以告訴孩子們，不必害怕乳癌會帶走媽媽了。」
效果‧未必真能一勞永逸
裘莉切乳防癌的做法，固然得到男友布萊德‧彼特、一些醫師、其他明星和影迷的讚揚；然而，也有臨床醫師擔心此舉遭到錯誤解讀，而進行不必要的手術。究竟我們該如何看待裘莉的選擇呢？
三軍總醫院外科教授俞志誠首先指出，「雖然BRCA1基因有缺陷，代表年紀較輕（停經前，約50歲）即可能有發病的機會，與一般好發年紀相比，約提早10年到15年」。他表示，「BRCA1和BRCA2本來是抑制癌症的基因，發生突變後會增加罹癌機率，終其一生罹患乳癌的機率約為70%～80%。
不過，實際經基因檢測所得到的統計，BRCA1變異後的罹癌風險約50%～60%；若BRCA2基因突變，則罹患風險為30%～40%」，也就是說，「就算BRCA1基因有缺陷，仍有將近一半的機會可能不會得乳癌」，裘莉在還沒發病前，即毅然決然的選擇預防性切除雙乳，雖然讓裘莉的罹癌機率從87%降低至5%，「但這樣做卻也未必真能一勞永逸」，畢竟機率只是一個估算的數字，即使是5%，只要有就是有，因此，俞志誠醫師個人推斷，「讓她做出這個決定，可能不是只有單純的帶有突變遺傳基因」。
選擇治療方式‧醫病充分溝通
國內乳癌患者對於乳房切除手術的接受度不及歐美，「治療時，能保留多少算多少」。但俞志誠醫師也曾碰過以預防為前提而選擇切除乳房的患者，他說，那是一側乳房已確定罹癌的患者，另一側則飽受反覆性乳管瘤所苦，因非常擔心這一側乳房也終會走向罹癌之路，於是選擇「預防性切除」。
他表示，自己雖不鼓勵患者選擇這樣做，但看到其內心充滿憂慮時，身為醫療人員也百般不忍，俞志誠醫師認為，進行任何預防性治療之前，醫病雙方必須充分討論，「看看怎麼做能夠確實幫助患者」。他補充，「進行預防性切除乳房手術，健保並沒有給付」。
孕媽咪避乳癌 自我檢查這樣做
每3千至1萬名孕婦中，有一位會得到乳癌，懷孕期間乳癌不易發現，惡化速度卻特別快！孕媽媽乳房檢查不可少，別因一時疏忽付出代價。
懷孕中的乳癌 不易發現且惡化快
萬芳醫院乳房外科顧問醫師劉自嘉指出，懷孕時期最麻煩的，就是不容易發現乳癌病徵，或容易誤解病徵，造成延遲發現，讓癌細胞有機會惡化。
孕婦的乳房會脹大，硬塊如果剛好深藏在乳房內部，就難以經由觸診來發現，也有些孕婦雖然自覺有脹痛感，但常會臆測「痛」的感覺只是因為脹而引起，不疑有他，也就未進一步檢查，沒想到最後延誤了病情，等到症狀惡化再就醫時，腫瘤體積已不小，或已惡化到第三或四期。
據研究，每3千～1萬名孕婦中，約有1位得到乳癌，乳癌防治基金會董事長、澄清醫院中港院區院長張金堅表示，這個比率跟一般人相比，並不算特別高，但「延遲發現」付出的代價很高，所以不斷呼籲做產檢時，要一起做乳房檢查。尤其近年我國女性罹患乳癌的年齡層有下降趨勢，適產年齡得到乳癌的病例在增加中，懷孕期發現乳癌的例子也越來越多，值得多留意。
張金堅醫師指出，孕婦平均延遲發現乳癌長達5～8個月之久，也的確出現較多的晚期病例；追究其原因，除了發現得晚以外，也有說法認為，可能是孕期的荷爾蒙較活躍，刺激癌細胞成長得比平時快，所以才會有較多的晚期病例。不論是哪種原因，為了避免喜劇變悲劇，產檢時多加一次乳房檢查，就像多上一道保護鎖，未雨綢繆的回報是很值得的。
孕媽媽該怎樣檢查乳房？孕期中發生的乳癌，有不少都是婦女自我檢查發現的，可能的病徵包括：無痛腫塊、紅斑（或類似濕疹等發炎症狀）、乳房脹痛，以及乳頭、乳房變形等現象。
曾有一位30歲媽媽，產後哺乳發現乳頭附近出現紅斑，誤以為是哺乳造成的發炎，就醫吃藥仍未見好轉，進一步檢驗，最後驗出是乳癌。
臺北長庚醫院一般外科暨乳房外科主任陳訓徹分析，乳癌跟細菌感染造成的發炎，從表徵上很難分辨，都是發炎的常見症狀：紅、腫、熱、痛，此時一定要靠進一步檢查才能辨別，孕婦或產婦須提高警覺。
BOX孕媽媽乳房檢查小常識
為防範乳癌，臺北長庚醫院一般外科暨乳房外科主任陳訓徹提醒懷孕婦女，產檢時加做乳房檢查。目前並無產檢＋乳房檢查的配套檢查，產檢是在婦產科，要另外掛乳房外科門診做檢查。
適合孕婦、產婦的檢查
包括「自我檢查」、「醫師觸診」、「超音波」，或其他無放射線暴露之理學檢查。
不適合孕、產婦的檢查
乳房X光攝影、核磁共振（MRI）不適合孕婦篩檢，因為此時乳房體積變大、血管腺體密度提高，使乳房攝影敏感度降低；而核磁共振則是因此時血流分布強，診斷率不高，加上使用之顯影劑可能通過胎盤，且有熱及空洞（cavitation）之效應，不宜在懷孕期間使用。
在懷孕期間檢查出乳癌，或發現罹癌卻懷孕了，勢必給病人與家屬帶來很大的不安與衝擊，腦中會浮現很多疑問，像是：治療會傷到胎兒嗎？是否要將孩子流產？媽媽的生命會有危險嗎？如果能順利生產，往後是否還有體力、精神養育小孩呢？還有，以後還能正常懷孕嗎？
懷孕中的乳癌 不易發現且惡化快
萬芳醫院乳房外科顧問醫師劉自嘉指出，懷孕時期最麻煩的，就是不容易發現乳癌病徵，或容易誤解病徵，造成延遲發現，讓癌細胞有機會惡化。
孕婦的乳房會脹大，硬塊如果剛好深藏在乳房內部，就難以經由觸診來發現，也有些孕婦雖然自覺有脹痛感，但常會臆測「痛」的感覺只是因為脹而引起，不疑有他，也就未進一步檢查，沒想到最後延誤了病情，等到症狀惡化再就醫時，腫瘤體積已不小，或已惡化到第三或四期。
據研究，每3千～1萬名孕婦中，約有1位得到乳癌，乳癌防治基金會董事長、澄清醫院中港院區院長張金堅表示，這個比率跟一般人相比，並不算特別高，但「延遲發現」付出的代價很高，所以不斷呼籲做產檢時，要一起做乳房檢查。尤其近年我國女性罹患乳癌的年齡層有下降趨勢，適產年齡得到乳癌的病例在增加中，懷孕期發現乳癌的例子也越來越多，值得多留意。
張金堅醫師指出，孕婦平均延遲發現乳癌長達5～8個月之久，也的確出現較多的晚期病例；追究其原因，除了發現得晚以外，也有說法認為，可能是孕期的荷爾蒙較活躍，刺激癌細胞成長得比平時快，所以才會有較多的晚期病例。不論是哪種原因，為了避免喜劇變悲劇，產檢時多加一次乳房檢查，就像多上一道保護鎖，未雨綢繆的回報是很值得的。
孕媽媽該怎樣檢查乳房？孕期中發生的乳癌，有不少都是婦女自我檢查發現的，可能的病徵包括：無痛腫塊、紅斑（或類似濕疹等發炎症狀）、乳房脹痛，以及乳頭、乳房變形等現象。
曾有一位30歲媽媽，產後哺乳發現乳頭附近出現紅斑，誤以為是哺乳造成的發炎，就醫吃藥仍未見好轉，進一步檢驗，最後驗出是乳癌。
臺北長庚醫院一般外科暨乳房外科主任陳訓徹分析，乳癌跟細菌感染造成的發炎，從表徵上很難分辨，都是發炎的常見症狀：紅、腫、熱、痛，此時一定要靠進一步檢查才能辨別，孕婦或產婦須提高警覺。
BOX孕媽媽乳房檢查小常識
為防範乳癌，臺北長庚醫院一般外科暨乳房外科主任陳訓徹提醒懷孕婦女，產檢時加做乳房檢查。目前並無產檢＋乳房檢查的配套檢查，產檢是在婦產科，要另外掛乳房外科門診做檢查。
適合孕婦、產婦的檢查
包括「自我檢查」、「醫師觸診」、「超音波」，或其他無放射線暴露之理學檢查。
不適合孕、產婦的檢查
乳房X光攝影、核磁共振（MRI）不適合孕婦篩檢，因為此時乳房體積變大、血管腺體密度提高，使乳房攝影敏感度降低；而核磁共振則是因此時血流分布強，診斷率不高，加上使用之顯影劑可能通過胎盤，且有熱及空洞（cavitation）之效應，不宜在懷孕期間使用。
2014年1月11日 星期六
白血球過低與長效型白血球生長激素Pegfilgrastim的臨床應用
台北榮民總醫院內科部血液腫瘤科 高志平醫師
本文出自癌症新探64期
白血球的生產製造
人體的骨頭可以分成長骨及扁平骨。長骨如四肢的長骨頭，扁平骨如頭蓋骨，胸骨及圍繞骨盆腔的周圍的骨頭。在許多骨頭的中間中空地方含有造血構造就叫做骨髓，是人體生產各種血球的工廠。兒童時期在長骨及扁平骨都有紅骨髓，到成人時期長骨就失去造血功能，變成只含脂肪的黃骨髓，只有扁平骨還保有紅骨髓，能夠造血。血液中含有紅血球，白血球及血小板三種血球。正常血液可以看到的白血球主要是成熟的顆粒性白血球（也就是分葉球，因為細胞核分裂成兩三葉），淋巴球兩種，其他有少量的單核球，嗜伊紅性球等。顆粒性白血球可以立即攻擊入侵的細菌，淋巴球細胞則擔任持續性的較長期的免疫力，所以骨髓停產血球，血液中的顆粒性白血球會逐漸下降，身體就容易感染到細菌造成發燒。
化學治療過後的白血球降低
一般化學治療藥物在毒殺細胞時並沒有選擇性，只要是增生分裂較頻繁的細胞都會受傷害，在殺死癌細胞同時也會傷害骨髓的造血細胞。但是在很多時候，化學治療的強度必須達到一定的程度以上才能控制癌症，白血球過低也成了必須經歷的風險。因此，如何讓白血球不要降太低，或者降低後持續的時間不要太長，就成了我們努力降低化學治療副作用的一個重要目標。
正常的骨髓在生產白血球時，是從造血母細胞，一路往下進行細胞分裂增生，從不成熟的白血球前驅細胞，再到成熟的分葉顆粒性白血球。化學治療通常會傷害正在分裂的白血球前驅細胞，讓他們停止生產，不能再補充成熟的白血球；但是已經不分裂的較成熟的白血球，則通常較不受影響，會繼續成熟，再釋放到周邊的血液中，但是因為上游沒有繼續補充細胞過來，後繼無力，白血球就逐漸降低。這就好像戰場上打仗折損部隊士兵，要靠後方持續補充新兵，如果新兵訓練中心及補給線被轟炸中斷 (好像化學治療)，戰場上士兵就逐漸減少，一直要等到重新開始訓練士兵，恢復補給線，戰場上的士兵數目才會逐漸回升。所以化學治療過後，白血球是逐漸降低，而不是立刻降低，化學治療結束，白血球也要等一段時間，讓血球從新生產，成熟，白血球數目才會恢復。
白血球過低與細菌感染
白血球過低是化學治療中最危險的副作用，當白血球太低時，對感染的抵抗力會變弱，容易得到感染。不過我們也不必因為白血球輕微降低，就過度擔心焦慮。急性感染的風險高低跟顆粒性白血球的下降程度有關連性。一般而言，顆粒性白血球的總量 (ANC, absolute granulocyte count也就是白血球的總數乘上顆粒性白血球的百分比得到的數字) 在 1800/立方毫米(ul) 以上就算正常，如果ANC 總量稍低通常不至於有什麼風險，如果低於1000/立方毫米, 感染的風險就開始增加，如果低於 500/立方毫米 以下則感染風險會明顯增高，所以一般定義顆粒性白血球過低，通常是指低於 500/立方毫米，而如果低於200/立方毫米 則屬於嚴重的過低，感染通常很難避免。感染發燒以後就只好靠抗生素來殺死細菌，控制感染。但是要完全控制感染，穩定病情，往往還是要靠白血球數上升恢復時才有辦法。
白血球過低會導致身體所有部位都可能被微生物入侵，包括口腔、皮膚、肺、泌尿道、腸胃道及生殖系統。所以這些入侵的細菌往往本來就在身體裡面，只是因為有足夠的顆粒性白血球防止它們入侵。所以我們防止感染的主要方法是避免白血球過低，如果持續白血球過低時，細菌感染通常很難避免。
白血球生長激素(G-CSF)及其作用
血球在骨髓中增生成熟後再進入血液中，各種血球在骨髓中生長成熟時需要各種不同的生長激素來幫忙，例如紅血球的生長成熟需要由腎臟製造出來的紅血球生長激素(EPO)，所以腎功能不好時會貧血，尿毒症病人要施打 EPO。類似的情況，白血球的生長就需要白血球生長激素 (G-CSF) 的幫忙。我們身體裡面本來就有G-CSF，在化學治療後，我們注射的是高劑量的基因工程製造的G-CSF。有了G-CSF 可以讓白血球過低的期間縮短3-5天，降低感染的風險。
使用 G-CSF 時機與適應症
並不是所有的化學治療過後都需要給予 G-CSF，一般說來，評估病人發生白血球過低得到感染的機會超過 20%，或者病人身體狀況較差，年紀超過65歲，或是有合併症身體狀況較差的患者，應該在化學治療過後，給予預防性的 G-CSF。因為 G-CSF使用後只是加速白血球的生產製造，骨髓中白血球的增生成熟仍然需要時間，所以並不是打了 G-CSF，嚴重過低的白血球就可以馬上升高，因此如果等白血球過低時才來打G-CSF通常已來不及，沒多大幫忙，所以需要白血球未降低前給予預防性注射。使用白血球生長激素一般是在化學治療過後24小時以後再開始施打，如果在化學治療之前使用，會導致正常白血球的前驅細胞受到刺激，反而更容易受到化學治療的傷害。
長效型的白血球生長激素
白血球生長激素的半衰期約為3.5 小時，藥品迅速從血中清除，需要每日注射，較不方便。聚乙二醇(PEG)是一種無毒易溶於水的分子，其他分子如果跟他結合，水溶性增加，腎臟清除率變慢，分佈體積 (volume of distribution) 改變，血中半衰期延長，就會在血液中穩定停留較久時間。抗原性與致免疫性也可能降低。長效型的白血球生長激素就是把 G-CSF 與PEG 結合，結合了PEG這個物質的G-CSF 被身體代謝處理掉的速度減慢，變成長效型製劑。皮下注射打一針以後，血中濃度在 2-8小時達到高峰，其後半衰期可以長達 15-80小時，效用可以持續約2週左右。所以使用長效型的Pegfilgrastim (Neulasta) 必須考量到的一個問題是，藥物的作用時間很長，在使用過後超過14天，對於骨髓的刺激作用才會過去，此時才能開始給予化學治療。也就是說如果在14天內病人需再接受化學治療，就不適合使用。 一般建議使用的成人藥量是 6 毫克 (mg) 一次化療療程只需要皮下注射一次。台灣的健保局在民國101年6月1日已核准適用者使用。使用條件限非骨髓性癌症合併有骨髓侵犯之患者，在骨髓抑制性抗癌藥物治療後，且曾經發生白血球少於 1000/ul ，或中性白血球 (ANC) 少於 500/ul 者使用。長效型的白血球生長激素的副作用與短效的G-CSF 相同，注射過後會有肌肉、骨骼疼痛，頭痛，輕度發燒，噁心感等副作用，通常不會太嚴重。使用於體重45公斤以下非成人與孕婦的安全性則尚未確立。
一些不正確觀念的釐清
化學治療過後白血球降低常連帶無法避免的感染風險，並不是留在醫院內就比較安全，事實上醫院內的細菌通常毒性較強。白血球過低時採取一些保護隔離措施，例如吃煮熟的食物，戴口罩、限制訪客、接觸病患前後需以消毒液洗手、保持室內環境清潔等可能略有幫助。但並不是醫護人員或是病人及家屬努力就可以避免發生感染，所以發生了感染也不必自責或是怪家人未盡到防護之責。得到感染後發燒，並不是說趕快退燒就好，事實發燒本身是身體在跟細菌奮鬥，重要的是要迅速就醫，儘快使用抗生素幫助身體殺死細菌，並尋找身體受感染的部位及細菌種類，對症下藥。使用白血球生長激素可以減少感染風險，但是無法完全避免。有些流言說要讓身體感染發燒，病才會好，白血球生長激素有毒，不可以施打，倒是無稽之談了。
結語
強力化學藥物治療過後常有白血球過低及感染的風險。白血球生長激素的發現與臨床使用，可以有效縮短白血球過低的期間3-5天，略為減少感染的風險，但是也僅止於如此，並不能完全不讓白血球下降，也無法完全避免感染。白血球生長激素需要在化療過後才開始使用，並持續每天注射一段期間，長效型製劑在每個化療療程過後只需要注射一次，對於就醫不便而有高風險白血球降低的患者是個好消息。
人體的骨頭可以分成長骨及扁平骨。長骨如四肢的長骨頭，扁平骨如頭蓋骨，胸骨及圍繞骨盆腔的周圍的骨頭。在許多骨頭的中間中空地方含有造血構造就叫做骨髓，是人體生產各種血球的工廠。兒童時期在長骨及扁平骨都有紅骨髓，到成人時期長骨就失去造血功能，變成只含脂肪的黃骨髓，只有扁平骨還保有紅骨髓，能夠造血。血液中含有紅血球，白血球及血小板三種血球。正常血液可以看到的白血球主要是成熟的顆粒性白血球（也就是分葉球，因為細胞核分裂成兩三葉），淋巴球兩種，其他有少量的單核球，嗜伊紅性球等。顆粒性白血球可以立即攻擊入侵的細菌，淋巴球細胞則擔任持續性的較長期的免疫力，所以骨髓停產血球，血液中的顆粒性白血球會逐漸下降，身體就容易感染到細菌造成發燒。
化學治療過後的白血球降低
一般化學治療藥物在毒殺細胞時並沒有選擇性，只要是增生分裂較頻繁的細胞都會受傷害，在殺死癌細胞同時也會傷害骨髓的造血細胞。但是在很多時候，化學治療的強度必須達到一定的程度以上才能控制癌症，白血球過低也成了必須經歷的風險。因此，如何讓白血球不要降太低，或者降低後持續的時間不要太長，就成了我們努力降低化學治療副作用的一個重要目標。
正常的骨髓在生產白血球時，是從造血母細胞，一路往下進行細胞分裂增生，從不成熟的白血球前驅細胞，再到成熟的分葉顆粒性白血球。化學治療通常會傷害正在分裂的白血球前驅細胞，讓他們停止生產，不能再補充成熟的白血球；但是已經不分裂的較成熟的白血球，則通常較不受影響，會繼續成熟，再釋放到周邊的血液中，但是因為上游沒有繼續補充細胞過來，後繼無力，白血球就逐漸降低。這就好像戰場上打仗折損部隊士兵，要靠後方持續補充新兵，如果新兵訓練中心及補給線被轟炸中斷 (好像化學治療)，戰場上士兵就逐漸減少，一直要等到重新開始訓練士兵，恢復補給線，戰場上的士兵數目才會逐漸回升。所以化學治療過後，白血球是逐漸降低，而不是立刻降低，化學治療結束，白血球也要等一段時間，讓血球從新生產，成熟，白血球數目才會恢復。
白血球過低與細菌感染
白血球過低是化學治療中最危險的副作用，當白血球太低時，對感染的抵抗力會變弱，容易得到感染。不過我們也不必因為白血球輕微降低，就過度擔心焦慮。急性感染的風險高低跟顆粒性白血球的下降程度有關連性。一般而言，顆粒性白血球的總量 (ANC, absolute granulocyte count也就是白血球的總數乘上顆粒性白血球的百分比得到的數字) 在 1800/立方毫米(ul) 以上就算正常，如果ANC 總量稍低通常不至於有什麼風險，如果低於1000/立方毫米, 感染的風險就開始增加，如果低於 500/立方毫米 以下則感染風險會明顯增高，所以一般定義顆粒性白血球過低，通常是指低於 500/立方毫米，而如果低於200/立方毫米 則屬於嚴重的過低，感染通常很難避免。感染發燒以後就只好靠抗生素來殺死細菌，控制感染。但是要完全控制感染，穩定病情，往往還是要靠白血球數上升恢復時才有辦法。
白血球過低會導致身體所有部位都可能被微生物入侵，包括口腔、皮膚、肺、泌尿道、腸胃道及生殖系統。所以這些入侵的細菌往往本來就在身體裡面，只是因為有足夠的顆粒性白血球防止它們入侵。所以我們防止感染的主要方法是避免白血球過低，如果持續白血球過低時，細菌感染通常很難避免。
白血球生長激素(G-CSF)及其作用
血球在骨髓中增生成熟後再進入血液中，各種血球在骨髓中生長成熟時需要各種不同的生長激素來幫忙，例如紅血球的生長成熟需要由腎臟製造出來的紅血球生長激素(EPO)，所以腎功能不好時會貧血，尿毒症病人要施打 EPO。類似的情況，白血球的生長就需要白血球生長激素 (G-CSF) 的幫忙。我們身體裡面本來就有G-CSF，在化學治療後，我們注射的是高劑量的基因工程製造的G-CSF。有了G-CSF 可以讓白血球過低的期間縮短3-5天，降低感染的風險。
使用 G-CSF 時機與適應症
並不是所有的化學治療過後都需要給予 G-CSF，一般說來，評估病人發生白血球過低得到感染的機會超過 20%，或者病人身體狀況較差，年紀超過65歲，或是有合併症身體狀況較差的患者，應該在化學治療過後，給予預防性的 G-CSF。因為 G-CSF使用後只是加速白血球的生產製造，骨髓中白血球的增生成熟仍然需要時間，所以並不是打了 G-CSF，嚴重過低的白血球就可以馬上升高，因此如果等白血球過低時才來打G-CSF通常已來不及，沒多大幫忙，所以需要白血球未降低前給予預防性注射。使用白血球生長激素一般是在化學治療過後24小時以後再開始施打，如果在化學治療之前使用，會導致正常白血球的前驅細胞受到刺激，反而更容易受到化學治療的傷害。
長效型的白血球生長激素
白血球生長激素的半衰期約為3.5 小時，藥品迅速從血中清除，需要每日注射，較不方便。聚乙二醇(PEG)是一種無毒易溶於水的分子，其他分子如果跟他結合，水溶性增加，腎臟清除率變慢，分佈體積 (volume of distribution) 改變，血中半衰期延長，就會在血液中穩定停留較久時間。抗原性與致免疫性也可能降低。長效型的白血球生長激素就是把 G-CSF 與PEG 結合，結合了PEG這個物質的G-CSF 被身體代謝處理掉的速度減慢，變成長效型製劑。皮下注射打一針以後，血中濃度在 2-8小時達到高峰，其後半衰期可以長達 15-80小時，效用可以持續約2週左右。所以使用長效型的Pegfilgrastim (Neulasta) 必須考量到的一個問題是，藥物的作用時間很長，在使用過後超過14天，對於骨髓的刺激作用才會過去，此時才能開始給予化學治療。也就是說如果在14天內病人需再接受化學治療，就不適合使用。 一般建議使用的成人藥量是 6 毫克 (mg) 一次化療療程只需要皮下注射一次。台灣的健保局在民國101年6月1日已核准適用者使用。使用條件限非骨髓性癌症合併有骨髓侵犯之患者，在骨髓抑制性抗癌藥物治療後，且曾經發生白血球少於 1000/ul ，或中性白血球 (ANC) 少於 500/ul 者使用。長效型的白血球生長激素的副作用與短效的G-CSF 相同，注射過後會有肌肉、骨骼疼痛，頭痛，輕度發燒，噁心感等副作用，通常不會太嚴重。使用於體重45公斤以下非成人與孕婦的安全性則尚未確立。
一些不正確觀念的釐清
化學治療過後白血球降低常連帶無法避免的感染風險，並不是留在醫院內就比較安全，事實上醫院內的細菌通常毒性較強。白血球過低時採取一些保護隔離措施，例如吃煮熟的食物，戴口罩、限制訪客、接觸病患前後需以消毒液洗手、保持室內環境清潔等可能略有幫助。但並不是醫護人員或是病人及家屬努力就可以避免發生感染，所以發生了感染也不必自責或是怪家人未盡到防護之責。得到感染後發燒，並不是說趕快退燒就好，事實發燒本身是身體在跟細菌奮鬥，重要的是要迅速就醫，儘快使用抗生素幫助身體殺死細菌，並尋找身體受感染的部位及細菌種類，對症下藥。使用白血球生長激素可以減少感染風險，但是無法完全避免。有些流言說要讓身體感染發燒，病才會好，白血球生長激素有毒，不可以施打，倒是無稽之談了。
結語
強力化學藥物治療過後常有白血球過低及感染的風險。白血球生長激素的發現與臨床使用，可以有效縮短白血球過低的期間3-5天，略為減少感染的風險，但是也僅止於如此，並不能完全不讓白血球下降，也無法完全避免感染。白血球生長激素需要在化療過後才開始使用，並持續每天注射一段期間，長效型製劑在每個化療療程過後只需要注射一次，對於就醫不便而有高風險白血球降低的患者是個好消息。
2014年1月2日 星期四
安南醫院 門診表
輕信網路謠言 癌婦延誤治療
2013-12-27
中國時報
邱文秀／台北報導
網路謠言害人不淺!在網路流傳一陣子的「美國終於承認手術或化療後癌細胞反而擴散」，就讓患者對癌症治療卻步，血液腫瘤科醫師說，一名乳癌女患者，腫瘤都長到跟橘子一樣大快撐破皮膚了，才到醫院治療，希望民眾不要輕信網路謠言。
台北市立聯合醫院仁愛院區血液腫瘤科主治醫師巫宏博說，最近很多民眾關心和詢問的一則網路消息是：「美國終於承認手術或化療後癌細胞反而擴散」。他十分擔心民眾可能會因此諱疾忌醫，延誤診斷與治療的大好時機，而導致嚴重後果。
巫宏博查證發現，最初這個消息是來自於2007年大陸深圳某媒體的報導，它轉述同一年美國田納西州某個動物實驗的結果。在結論中，美國原作者提到這些假說預期可以很快被確認。
然而這些結果未必會發生在人類癌症，巫宏博說原因包括，人類與基因改造的小老鼠有很大差異，很多在老鼠實驗看到的結果，在人類並不一樣。其次癌細胞的生長及轉移，是一個非常複雜的過程，原作者的假說，至今已6年並未如期待的被完全證實。
巫宏博說，很可惜在大陸的媒體，也許為了新聞效果，並沒有詳實加以報導，而且在聳動的標題上，更擅自加上「美國終於承認」、「手術」等字，導致民眾恐慌，他說這是「標題殺人法」。從乳癌與大腸直腸癌臨床治療的實際成果來看，化學治療及放射治療並不會造成腫瘤惡化，反而對癌細胞有抑制作用，希望民眾不要誤信網路謠言，延誤黃金治療時間。
中國時報
邱文秀／台北報導
網路謠言害人不淺!在網路流傳一陣子的「美國終於承認手術或化療後癌細胞反而擴散」，就讓患者對癌症治療卻步，血液腫瘤科醫師說，一名乳癌女患者，腫瘤都長到跟橘子一樣大快撐破皮膚了，才到醫院治療，希望民眾不要輕信網路謠言。
台北市立聯合醫院仁愛院區血液腫瘤科主治醫師巫宏博說，最近很多民眾關心和詢問的一則網路消息是：「美國終於承認手術或化療後癌細胞反而擴散」。他十分擔心民眾可能會因此諱疾忌醫，延誤診斷與治療的大好時機，而導致嚴重後果。
巫宏博查證發現，最初這個消息是來自於2007年大陸深圳某媒體的報導，它轉述同一年美國田納西州某個動物實驗的結果。在結論中，美國原作者提到這些假說預期可以很快被確認。
然而這些結果未必會發生在人類癌症，巫宏博說原因包括，人類與基因改造的小老鼠有很大差異，很多在老鼠實驗看到的結果，在人類並不一樣。其次癌細胞的生長及轉移，是一個非常複雜的過程，原作者的假說，至今已6年並未如期待的被完全證實。
巫宏博說，很可惜在大陸的媒體，也許為了新聞效果，並沒有詳實加以報導，而且在聳動的標題上，更擅自加上「美國終於承認」、「手術」等字，導致民眾恐慌，他說這是「標題殺人法」。從乳癌與大腸直腸癌臨床治療的實際成果來看，化學治療及放射治療並不會造成腫瘤惡化，反而對癌細胞有抑制作用，希望民眾不要誤信網路謠言，延誤黃金治療時間。
訂閱：
文章 (Atom)