高雄長庚醫院 饒坤銘醫師 | 2012 十月 08
今天的門診看到一位八十歲的病患，左側乳癌，腫瘤三公分，雖然沒有淋巴腺轉移，但病理報告分析腫瘤的特性顯示為賀爾蒙接受器陰性、上皮成長因子第二型接受器（HER-2） 卻是強陽性，也就是所謂的Her-2 type 的乳癌，這是目前認為復發率最高的乳癌類型。針對這樣的病患，制式的做法是會建議病患接受術後輔助性化療、放射治療，最好再合併一年的標靶治療。然而，八十歲的病患，雖然整體身體狀況十分不錯，但畢竟若使用小紅莓或紫杉醇類藥物，難保體力不會急轉直下。分析病理特徵、治療的必要性以及所產生的風險後，不僅家屬需要再回家商討，連我也陷入兩難的抉擇。
以往面對這樣的病患，大多選擇最沒有副作用的治療，甚至就不再治療，以靜制動。然而最新的國人平均壽命，在女性已可達83歲的情況下，人生七十才算開始。也隨著癌症篩檢的風氣逐漸推行，乳癌病患大幅成長，尤其是中高年齡層的病患增加許多。這些病患，一來常合併多種疾病，例如高血壓、糖尿病、心臟病、高血脂、骨質疏鬆、關節炎、慢性肝炎、甚至是腦血管疾病等，容易增加治療的風險外，二來有些老年病患常因疏於注意，導致就醫時已是較晚期的乳癌，需用較積極的治療，但也更容易增加副作用發生的風險，且一旦發生副作用或合併症，會較年輕病患更難處理。所以在以往的調查已指出，老人家的乳癌只要接受完整的治療，效果與年輕病患相去不遠，唯一要擔心的是病患本身的身體狀況。因此處理老年病患，醫師的考量點不外乎下列幾項:
一、乳癌的期別：期別的重要在於是決定手術方式、後續用藥與復發風險的關鍵。要全部切除或局部切除、麻醉時間的長短都會受到影響。至於輔助性治療，以現在的治療選項，太大的腫瘤、有淋巴腺轉移的乳癌，會建議使用小紅莓類藥物、紫杉醇類藥物、甚至是合併使用。若是轉移或復發病患，健保給付藥物種類更多。原則上越晚期的乳癌，復發風險越高。而一旦復發或發生轉移，要痊癒的機會就會降低許多，病患也就有較高的機會死於乳癌。所以在治療老年病患，醫師會去思考這樣年紀的病患，預測的“餘命”大概是幾年？需不需要用到很強的藥物或治療方式？會不會產生“我不殺伯仁，伯仁卻因我而死”的情況？
二、瘤的特性：女性荷爾蒙接受器、上皮成長因子第二型接受器是否為陽性？Ki-67的百分比、癌細胞分化程度、是否侵犯血管，都會決定癌症復發的風險。同時針對後續的賀爾蒙治療的選擇，是否可以使用標靶治療？也都有賴腫瘤特性的分析。比方說，若女性荷爾蒙接受器為強陽性表現，同樣期別的病患，甚至可以只選用抗荷爾蒙治療而不必再用化學治療，大幅改善治療過程的生活品質。幸運的是大部分老人家的乳癌，常是荷爾蒙接受器陽性，所以只要早期發現，很有機會可以避開化學治療。
三、病患的身體狀況：若一位病患又有糖尿病、又有心臟病、又長期臥病在床，相信醫師在治療的選擇上，會比同樣的期別但完全沒有其他疾病的病患來的有更多考量。畢竟手術麻醉的風險與年紀及共病因子成正比、使用小紅莓類與賀癌平藥物要避開心衰竭病患、使用紫杉醇要注意已有周邊神經病變的病人、使用抗賀爾蒙藥物要注意病患是否有靜脈血栓或骨質疏鬆…，但大部分老人家可能都會有至少其中一種以上的毛病，增加了治療上的困難度及減少藥物選擇與轉圜的空間。
四、照顧與支援系統：現在的醫生照顧病人已不再像以往一樣，開開刀或開開藥即可，同時也是要去注意病患後續的照顧與支援系統。老人家治療後，不論是術後傷口的護理、手部的復健、藥物治療後的副作用病患有沒有能力自我處理、是否按時服藥、甚至是緊急狀況時的後送過程等問題，在治療前就需先了解是否有人可協助處理。畢竟台灣目前遇到的問題包括少子化、根本就沒有子女、子女均需工作無暇照顧、甚至是子女在外地工作不在身邊，都是目前常碰到的問題。若後續支援系統不好的話，坦白說醫師治療起來也是會膽顫心驚，國外的研究也顯示會影響治療成效。
那麼，究竟有沒有辦法可以儘量讓年紀大的病患既要接受完整的治療但又能減少副作用發生的機會呢？早期發現還是最重要的不二法門，畢竟若發現時沒有局部淋巴腺轉移或遠端轉移，只要局部切除乳癌，再加上後續放射治療；賀爾蒙接受器陽性病患再加上抗賀爾蒙藥物治療即可。接受抗賀爾蒙治療，尤其是芳香環酶抑制劑，因為易導致骨質疏鬆更嚴重，也可再加上雙磷酸鹽，對停經後病患助益最大。若真的需要再加上化療以補強治療效果，或發現時已屬晚期乳癌必須接受化療，也可以考慮使用心臟毒性較輕的微脂體小紅莓，或將紫杉醇類從每三週打一次變成較低劑量每週打一次，效果一樣但比較沒有骨髓抑制的副作用。
隨著醫療水準的進步，民眾活得越久，得到癌症的機會就越高， 但醫學也不斷在進步，即使是老年病患，只要不是有許多合併的疾病纏身，乳癌仍舊是可以積極治療的疾病。然而除了醫療的給予外，家人、社會若能更關心我們的老人家，相信治療的過程與效果會更圓滿。
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